2016指南糖尿病血糖控制诊疗标准

ADA2016指南：糖尿病血糖控制诊疗标准近日美国糖尿病学会（ADA）更新了2016年糖尿病医学诊疗标准，于2015年12月22日在线发表于2016年1月份增刊。现将糖尿病血糖控制部分全文摘要如下：血糖控制的评估有两项措施可供医护人员和患者评估血糖控制的有效性：患者自我血糖监测（SMBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。动态血糖监测（CGM）以及组织间隙葡萄糖测定可作为部分患者SMBG的有益补充。建议：1.对于胰岛素注射次数较少或使用非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分可能有助于指导治疗决策和/或患者自我管理。2.给予患者SMBG处方后，应确保患者得到持续的SMB技术指导、技术评估、结果评价及患者使用SMBG数据调整治疗的能力。3.大多数采用采用胰岛素强化治疗（每日多次胰岛素注射MDI或胰岛素泵治疗）的患者应在餐前或加餐前行SMBG，偶尔在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在关键任务如驾驶操作前亦需行SMBG。4.对于部分成年（年龄≥25岁）1型糖尿病患者，正确使用CGM并联合胰岛素强化治疗有助于降低HbA1c。5.虽然目前CGM降低儿童、青少年及青年患者糖化血红蛋白的证据不足，但CGM可能对这些人群有帮助，是否成功与坚持使用该装置的依从性相关。6.CGM可作为无症状低血糖和/或频发低血糖患者SMBG的一个辅助方法。7.由于CGM的依从性变异较大，给予患者CGM处方前应评估患者持续使用GCM的准备状态。8.给予患者CGM处方时，应加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施方案和持续使用。9.成功使用CGM的患者应该坚持使用到65岁以后。（译者注：此指南为2016年新增）血糖监测MBGMBG作为最基本的评价血糖控制水平的手段之一，可以反映实时血糖水平、评估餐前餐后血糖以及生活事件和降糖药物对血糖的影响、发现低血糖，有助于为患者制定个体化的治疗方案、提高治疗的有效性和安全性；同时SMBG作为糖尿病自我管理的一部分，可使患者更好的了解自身疾病状态，使患者积极参与糖尿病管理、按需调整行为、及时向医务工作者咨询的手段，提高患者治疗的依从性。最优化的SMBG应确保患者得到SMBG技术指导、技术评估，及患者或监护人应该学会根据SMBG数据调整饮食、运动以及药物治疗的能力。针对接受胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者，大部分患者应每天检测血糖6-10次：比如应在餐前或加餐前行SMBG，偶尔在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖发作时。对于仅使用药物治疗或基础胰岛素治疗的T2DM患者，SMBG的意义尚不清楚。一项meta分析发现此类人群行SBMG后A1C在治疗6个月后仅下降0.25%，但在1年后结果有升高趋势。连续血糖监测CGMCGM是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，可准确反映血糖水平。但是美国FDA并没有批准该设备作为唯一的代理商用于血糖监测。CGM需要联合SMBG用于临床决策。由于CGM的依从性变异较大，给予患者CGM处方前应评估患者持续使用GCM的准备状态，并且要加强GCM教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施方案。另外，成功使用CGM的T1DM或T2DM患者应该坚持使用到65岁以后。糖化血红蛋白监测建议：1.对治疗达标的患者以及血糖控制稳定者一年内至少进行两次A1C的检测。2.对治疗方案发生变化和血糖控制不良患者每年检测A1C四次。3.应用即时A1C检测有助于及时调整治疗方案。A1C可以反映患者近几个月的平均血糖水平并具有预测并发症发生风险的作用，所有糖尿病患者均应将此检查作用综合治疗的一部分。监测频率与患者血糖水平、治疗方案等因素相关。如患者治疗达标、血糖控制稳定一年内至少进行两次A1C的检测；但是对于血糖控制较差的患者至少每3个月检测A1C。A1C的含量除了与血糖水平有关外，还受红细胞的存活时间以及血糖与血红蛋白的接触时间有关。因此当患者A1C结果于SMBG或CGM检测结果有差异时，医生应该考虑是否存在影响A1C的因素。由于A1C并不能反映血糖波动情况以及低血糖发生次数，因此对于血糖波动较大的患者应在A1C基础上结合SMBG结果作出临床决策。表1.A1C与平均血糖关系对照表：糖化血红蛋白目标1.非妊娠糖尿病成人血糖控制建议：（1）对非妊娠成年糖尿病患者，A1C＜7%较合理。（2）若没有明显的低血糖或治疗副作用，建议A1C控制更严格（＜6.5%），这些患者包括T2DM病程较短、仅使用生活方式干预以及二甲双胍治疗T2DM患者、预期寿命较长以及没有明显的心血管疾病的患者。（3）对有严重低血糖史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、合并较多并发症以及糖尿病病程较长的患者，尽管进行糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测以及使用包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物但血糖仍难达标者，建议放宽A1C控制目标（如＜8%）。2.A1C与微血管并发症DCCT研究强化治疗可降低1型糖尿病肾脏疾病风险、神经病变风险，可延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展；UKPDS研究发现强化降糖可显著降低T2DM患者微血管以及神经病变；三大具有里程碑意义的研究ACCORD、ADVANCE以VADT研究也有同样发现：（1）较低的A1C水平可以延缓患者微血管并发症的发生发展、（2）当患者A1C由7%下降到6%时，可进一步降低微血管并发症的发生，尽管这些并发症的发生率很低。由于T1DM以及使用多种药物治疗的T2DM患者具有潜在的低血糖发生风险，因此控制血糖时降低低血糖的发生风险要重于微血管并发症的获益。3.A1C与心血管疾病心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因之一，有许多证据已表明早期强化降糖可以降低T1DM以及T2DM心血管疾病的发生率。EDIC研究是DCC的一项后继观察性研究，研究发现：与对照组相比强化降糖治疗可以是T1DM患者非致死性心肌梗死、卒中和心源性死亡发生风险下降57%。亦有证据表明强化降糖可以降低新诊断T2DM患者远期心血管事件的发生率。尽管ACCORD、ADVANCE以及VADT研究随访3.5-5.6年发现强化降糖对并不能显著降低患者的心血管事件的发生风险，这可能纳入患者的糖尿病病程较长有关（平均8-11年）。UKPDS研究中强化降糖可以使T2DM患者心血管事件（心肌梗死、猝死）发生率下降16%，尽管差异无明显统计学意义；但是在随后的10年随访中发现强化降糖可显著降低心肌梗死以及全因死亡率。ACCORD研究由于强化降糖组患者死亡率高于对照组研究提前终止；ADVANCE研究在随后的随访中发现强化降糖组终末期肾病发生率相对较低；VADT随后的10年随访发现与标准治疗组相比强化降糖不能降低心血管事件的发生率以及全因死亡率。由于存在发生低血糖的风险，因此不能只追求降低血糖以及A1C来预防并发症的发生，要个体化治疗。尽管本指南提出了A1C的控制目标，但是不同个体治疗仍要个体化。对于大部分非妊娠成年糖尿病患者而言，治疗目标为A1C7%、空腹毛细血管血糖4.4-7.2mmol/L、餐后1-2h毛细血管血糖最高值不超过10.0mmol/L。低血糖1.建议:（1）对有低血糖风险的患者每次就诊时应询问其症状性和无症状性的低血糖表现。（2）无意识障碍的低血糖患者首选葡萄糖（15-20g）治疗，尽管可选择其它形式的含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗后十五分钟后SMBG结果依然为低血糖，应重复上述治疗。一旦SMBG血糖恢复正常，患者可进食或小吃以预防再次发生低血糖。（3）所有有严重低血糖风险的患者应处方胰高血糖素，并指导看护人员或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素的使用并不仅仅局限于医护人员。（4）对于无症状性低血糖或一次或多次严重低血糖发作的患者，应重新评估其治疗方案。（5）对于使用胰岛素治疗出现无症状性低血糖或严重低血糖的患者，应放宽他们的血糖目标值，严格避免近几周内再次发生低血糖，以降低无症状性低血糖并减少低血糖发生的风险。（6）如发现认知功能较低和/或下降，应对其认知功能进行持续评估，临床医生、患者和护理人员应高度警惕低血糖发生。低血糖是许多T1DM以及使用胰岛素治疗的T2DM患者常见的并发症。严重的低血糖可有认知障碍，甚至发展为意识丧失、昏迷甚至死亡。有研究发现老年T2DM患者严重低血糖发生史可以增加老年性痴呆的发生率。DCCT/EDIC研究发现青少年以及年轻T1DM患者严重低血糖发作与认知功能下降无明显关系。当低血糖发生时需要摄入葡萄糖或含碳水化合物的食物，并推荐使用葡萄糖治疗。所有有严重低血糖发生风险的患者应处方胰高血糖素，并指导看护人员或家人如何使用胰高血糖素。预防低血糖的发生是糖尿病管理的重要一部分，应该加强SMBG以及CGM的应用、告知患者促进低血糖发生的因素、低血糖易发生的时间（比如高强度运动后或者夜间）等。对于低血糖发生风险较高患者，适当放宽治疗目标获益更大。由于急性应激时间对血糖影响较大，可引起酮症酸中毒、高血糖性高深昏迷等急性并发症。遇到此情况发生要增加血糖监测频率、有酮症倾向的患者需要加测血尿酮体等。如出现酮体、呕吐以及意识障碍情况，要进一步入院治疗。