2016诊疗方案肠痈

肠痈（急性单纯阑尾炎）2016年修订版一、诊断疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）2．西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社）（1）转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。（2）胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。（3）全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。（4）腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。（5）病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。（6）实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。（7）B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。（二）证候诊断1.瘀滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。2.湿热证证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。3.热毒证证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。二、治疗方案(一)治疗原则一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。(二)一般措施1.给予外科二级护理，短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痉剂如654-2。2.严密观察生命体征，神色、舌脉，以及右下腹疼痛及全身发热等情况。(三)辩证选择口服药中药汤剂或中成药1.瘀滞证治法：行气活血，通腹泻热方名：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减药物：生大黄15g（后下）牡丹皮15g桃仁10g冬瓜仁10g芒硝8g红藤12g青皮10g枳实9g厚朴9g丹参6g赤芍10g，如恶心呕吐重者加法半夏、竹茹。用法用量：水煎，200ml，每服100ml，每日2次，每日1剂。2.湿热证治法：通腹泻热，利湿解毒方名：大黄牡丹汤合红藤煎剂加白花蛇舌草、败酱散、蒲公英药物：生大黄15g（后下）牡丹皮15g桃仁10g冬瓜仁10g芒硝8g红藤12g败酱草10g白花蛇舌草10g蒲公英8g藿香8g佩兰10g薏苡仁10g黄连8g黄芩10g生石膏15g，木香9g,如右下腹包块明显者加穿山甲、皂刺。用法用量：水煎，200ml，每服100ml，每日2次，每日1剂。3.热毒证治法：通腑排毒，养阴清热方名：大黄牡丹汤合透脓散加减药物：生大黄15g（后下）牡丹皮15g桃仁10g冬瓜仁10g芒硝8g红藤12g黄芪10g当归10g穿山甲8g皂角刺8g元胡10g广木香10g，如大便秘结加甘遂末1g,冲服。用法用量：水煎，200ml，每服100ml，每日2次，每日1剂。（四）外治法无论脓已成或未成，均可选用金黄散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。（五）手术治疗急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克；（3）婴幼儿急性阑尾炎；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作；（6）阑尾蛔虫症。（六）护理常规1．术前护理（1）介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。（2）加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。（3）避免加强内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。2．术后护理（1）了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。（2）全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。（3）术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。（4）观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医师处理。3.辨证施护（1）瘀滞型病人因气滞血瘀而导致阑尾梗阻。本型患者的特点：早期腹痛见绕脐走痛（上腹及脐周疼痛），后期腹痛有定处（麦氏点压痛），无明显的发热。因而，此型护理问题以解决“舒适的改变”（阑尾梗阻所致腹痛）为侧重点。护理措施上可用针刺。一般取穴：足三里、阑尾穴、阿是穴等，以行气活血，通络止痛。用金黄膏或芒硝15g调于0.9%NS中后敷于阑尾区，以促进炎症的吸收。卧位处理上以让病人少下床为宜。（2）湿热型病人发病1～2天后，阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，疼痛加重，发热，血象增高，排便异常。因而，此型的护理问题以解决“潜在的液体量不足”（体温升高，大便异常所致），“舒适的改变”为侧重点，护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部，酒精擦浴。针刺合谷、曲池以退热。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量减少下床活动，以利于炎症被局限。（3）热毒型病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能。此期的护理问题则是解决“心搏出量不足”（早期休克所致），“体液明显不足”（发热、呕吐、血压下降、休克所致），“感知异常”（休克所致），“排便异常”（便秘、盆腔脓肿所致），“活动无耐力”（感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗阻所致）为侧重点。护理措施上要做好手术的准备。严密观察生命体征的变化及腹部体征。发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要及时报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食，配合给予胃肠减压和静脉输液，记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。饮食调护：古人曰：“病得其养”。饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解毒的流汁、软食，恢复期用健脾益气之品，忌食辛辣油腻厚味，高热的病人多给高热量和富于营养易消化的饮食。（4）健康教育恢复期病人应避免饮食不节、劳损过度及情志失常，教导病人适寒温，适劳逸，节房事。体现由单纯的疾病护理转为以“人”为中心的全面护理特点。三、难点分析（一）难点分析肠痈（湿热证）患者中有大便失调、腹痛等症候，在应用大黄牡丹汤加减的同时，加入木香9g水，改善大便、腹痛症状效果可，因枳壳行气的功用较强，需中病即止，以防芳香太过损伤阴液。（二）解决思路和措施在以后的临床中可尝试使用枳壳，比较疗效。四、疗效评价标准治愈：腹痛消失，腹部体征阴性，白细胞计数正常。好转：腹痛减轻，白细胞下降。无效：腹痛加重，甚至出现腹膜刺激征。肠痈中医症候积分症状轻（2分）中（4分）重（6分）评分右下腹痛轻度压痛压痛可忍受疼痛拒按反跳痛无或不明显轻度疼痛拒按右下腹包块无可疑性包块明确包块恶心呕吐无恶心，无呕呕恶心，无呕吐恶心，呕吐易怒偶有怒气易怒常常发怒发热无发热持续低热发热不退（38℃及38℃以上）舌质舌淡舌红舌红绛而干舌苔苔薄白或白腻苔黄或黄腻苔黄厚干燥或黄糙大便正常大便较稀大便溏稀