220ICS联合SABA治疗儿童哮喘急性发作(急性期).

ICS联合SABA一线治疗儿童哮喘急性发作广东省儿童医院广东省妇幼保健院李增清儿童哮喘急性发作的危害儿童哮喘急性发作的治疗ICS在儿童哮喘急性发作的用法目录全球儿童哮喘患病率居高不下1.EderWetal.NEnglJMed2006:355:2226–35..2.Mancilla-HernándezEetal.RevAlergMex.2015Oct-Dec;62(4):271-8.哮喘患病率（%）美国儿童哮喘发病率自1980年的3.6%上升至2003年的5.8%1，哮喘已成为美国儿童住院的第三大原因，仅次于肺炎和意外伤害。2015年最新一项调查研究显示，墨西哥儿童哮喘平均患病率可达13%2。中国儿童哮喘患病率逐年上升1.00%1.97%3.02%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%1990年2000年2010年我国城市儿童哮喘患病率（%）1.李喆等.支气管哮喘药物治疗现状及进展.中华肺部疾病杂志.2014;52.全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志.2013;51(10)729-7353.刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11)809-811中国约3000万哮喘患者1，其中，城市儿童哮喘总患病率高达3.02%2，最近20年内，我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3。儿童哮喘急性发作危害大，需及时治疗•一项大型调查研究，纳入中国29个城市三级医院哮喘门诊的2960例0-14岁哮喘患儿，分析哮喘患儿过去一年的病情、生活质量等。ZhaoJetal.Annallergyasthmaimmunol.2012;109：190-194过去一年有66%哮喘患儿发生急性发作，26.8%因此急诊就诊，16.2%住院，高达38.3%的患儿因此误学，其家长也因此误工（36.8%）。26.816.238.336.80.010.020.030.040.050.0因急性发作去急诊因急性发作住院因急性发作误学家长误工患者比例（%）急性发作,66%急性发作无急性发作轻度哮喘儿童可发生致命的急性发作1.RobertsonCFetal.PediatricPulmonology.1992,13:95-100.2.GINA2015•研究1分析了维多利亚州从1986年-1989年三年间报道的51例哮喘死亡患者的死因，结果表明，其中17例患者为轻度哮喘，16例患者为中度，18例患者为重度。0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%轻度哮喘既往无哮喘住院最近3个月无症状仅活动后出现症状哮喘患者死亡比例（%）GINA20152：较轻的急性发作也需要进行治疗。儿童哮喘急性发作的危害儿童哮喘急性发作的治疗ICS在儿童哮喘急性发作的用法目录正常支气管急性发作期维持期过敏源病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS,SABA等治疗药物病程急性发作期非急性发作期（维持期）（包括慢性持续期和临床缓解期）慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上1中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.2申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.哮喘的分期儿童哮喘急性发作的治疗原则哮喘急性发作期的治疗原则2：哮喘急性发作必须尽早采取有效治疗措施进行快速缓解治疗。哮喘急性发作期的治疗1：主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.2.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.GINA2015：哮喘急性发作的分级GINA2015.轻中度•讲话成句，相对于卧位，更喜欢坐位，情绪正常•呼吸频率增加•无辅助呼吸肌活动•脉搏在100-120bpm•氧饱和度90-95%•PEF50%预测值或更高重度•讲话成短句，坐着时向前倾，易怒•呼吸频率30次/min•可有辅助呼吸肌活动•脉搏高于120bpm•氧饱和度小于90%•PEF不高于50%预测值危及生命•嗜睡，意识模糊•或寂静胸儿童哮喘急性发作的治疗药物1.GINA20152.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753吸入糖皮质激素长效β2受体激动剂（LABA）白三烯受体拮抗剂口服糖皮质激素控制药物：通过抗炎控制哮喘缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状速效吸入β2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱+有效治疗哮喘急性发作GINA2015：儿童哮喘急性发作的初始家庭管理SABA是首选治疗，立即治疗并使用最可及的方式给药1通过雾化面罩或储雾罐给予吸入型SABA，并观察疗效：吸入型SABA（200mg沙丁胺醇/特布他林或等效剂量雾化）2喷，每隔20min给药1次，共3次不推荐家庭成员频繁使用口服激素，以及自行调高吸入激素剂量，建议转为医院处理1由家庭成员或护工开始口服或吸入糖皮质激素治疗：由于可能出现副反应，尤其是在治疗不当或频繁给药时，因此，只有在健康提供者确保药物得到合理使用，且副反应可得到密切监控的情况下，家庭急性发作治疗才可给予OCS或高剂量ICS白三烯受体拮抗剂的使用存在争议1，国内说明书中禁止用于哮喘急性发作2在2-5岁间歇性病毒喘息患儿中，一项研究发现短疗程口服LTRA可改善症状，减少医疗资源的使用和护理者误工时间而另一项研究发现不管API是否阳性，LTRA并未减少患儿无症状天数、OCS使用、医疗资源的使用或住院天数，也未改善生活质量但GINA2015同时注明：对于已使用ICS、LTRA或联合用药的儿童，急性期间或急性期后应继续使用控制药物1.GINA2015.2.顺尔宁®说明书.轻中度哮喘急性发作的治疗：ICS联合SABA快速缓解症状1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.2.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.•合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗;选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次。•轻度哮喘急性发作：吸入速效β2RA；联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg）作为起始治疗。•中度哮喘急性发作：吸入速效支气管舒张剂作为第1小时起始治疗，同时联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用。重度、危重度哮喘急性发作的治疗：高剂量ICS与SABA协同作用申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511重度哮喘急性发作•吸入速效支气管舒张剂作为第1小时起始治疗，同时联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用。危重度哮喘急性发作•必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素。第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可雾化吸入布地奈德。*普米克令舒®在中国许可推广的儿童最高剂量为1mgbid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）儿童哮喘急性发作：为什么指南都推荐ICS联合SABA的方案呢？ICS与SABA协同作用，具有抗炎解痉作用促进气道细胞膜上2受体合成1缓解支气管痉挛加强激素受体敏感性1速效2受体激动剂高剂量吸入激素•舒张气道平滑肌•抑制气道高反应性•非基因作用2•减少局部微血管渗漏3控制气道非特异性炎症3抗炎解痉1.BarnesPJ.EurRespirJ.2002Jan;19(1):182-91.2.StellatoC.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255-63.3.BousquetJetal.AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1720-45.在布地奈德的基础上加用特布他林，可以增加肺功能的改善在布地奈德雾化吸入的基础上，间歇使用特布他林对静息肺功能的作用静息时的肺功能（%预估值）基线及治疗前吸入特布他林32.5μg15分钟后•一项自身对照研究，选择14例运动性哮喘儿童为研究对象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1周时和第4周时分别临时吸入特布他林32.5μg，观察基线、治疗前后PEF等肺功能的变化。HenriksenJMetal.AmRevRespirDis.1983Dec;128(6)993-7.研究结果表明，经布地奈德治疗1周后，PEF、FEV1、FEF25-75分别升高16%(p0.02)、19%(P0.001)和28%(P0.001)。4周后呈进一步且显著的升高。特布他林可以不同程度增加布地奈德对肺功能的改善作用。布地奈德联合特布他林快速有效缓解哮喘急性发作60.60%78.80%44.60%60.00%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%治疗15分钟治疗1小时布地奈德+特布他林静脉用激素+茶碱P0.05P0.05总有效率（%）•纳入76例哮喘急性发作患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组吸入布地奈德混悬液与硫酸特布他林雾化液；对照组静脉使用激素、氨茶碱，比较两组的总有效率。张国秀等.实用儿科临床杂志.2006;21(16):1099-1100.小结GINA20151：哮喘急性发作可分为轻中度、重度、危重度三级。2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南2指出,对于急性发作，应合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗;并选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次。2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3明确推荐，儿童轻中重度哮喘急性发作均选用SABA联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg）作为起始治疗，危重度急性发作，第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可雾化吸入布地奈德。高剂量布地奈德联合特布他林改善肺功能4、有效治疗儿童哮喘急性发作51.GINA20152.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.3.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.4.HenriksenJMetal.AmRevRespirDis.1983Dec;128(6)993-7.5.张国秀等.实用儿科临床杂志.2006.21(16):1099-1100.*普米克令舒®在中国许可推广的儿童最高剂量为1mgbid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）儿童哮喘急性发作的危害儿童哮喘急性发作的治疗ICS在儿童哮喘急性发作的用法目录高剂量布地奈德1mg/次，以快速控制哮喘布地奈德需每天雾化2次（Bid）0102布地奈德应治疗7天，其疗效优于3天03细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1细胞核G.Horvathetal.EurRespirJ2006;27:172–187.糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非经典途径高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径21.刘晓鸣等.国外医学儿科学分册.2004;31(4)：221-223.2.ButtgereitFetal.Steroids.2002;67:529-534.儿童吸入药物肺部沉积率较低6004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespir