2015护理分析报告(肝硬化)

3例肝硬化失代偿期病人的护理分析报告夏越越09届南西16前言：【摘要】目的：探讨肝硬化失代偿期护理措施和运用中医护理新技术的应用。方法:收集本科室3例肝硬化失代偿期患者的资料，分析其护理过程，总结护理要点。结果：经积极治疗和辩证施护，3例患者中2例患者病情稳定，1例患者死亡。结论：肝硬化失代偿期患者经细致的观察，积极治疗，通过中医辩证及运用中医操作，可以减少患者的痛苦，提高患者生存质量。肝硬化（hepaticcirrhosis）是一种由各种病因引起的慢性进行性肝病，是慢性肝脏疾病不断发展的晚期阶段，其病理机制是肝细胞损伤后，引起结缔组织增生，肝小叶结构及血管形态受损后形成弥蔓性纤维化假小叶及再生结节[1]。本病的发病率高，据报道年发病率为100人/10万人，男性多于女性，病死率亦较高[2]。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症，也是最突出的表现，具体表现为腹部膨隆，伴有呼吸困难，心悸、心慌，下肢水肿等，给患者的身体健康及心理健康带来极大的损害和压力。此外肝硬化合并上消化道出血是肝硬化失代偿期常见的并发症，主要原因有食管—胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变及消化性溃疡出血，尤其是食管—胃底静脉曲张出血，有时止血较为困难，如不及时发现、正确处理，可引起休克、诱发肝性昏迷和腹水，甚至危及生命。由于近年来对消化道出血救治水平的进一步提高，通过我们严密地观察病情变化，及时细致的护理对提高抢救成功率起着至关重要的作用。因此，在给予本病患者有效治疗的同时，做好肝硬化失代偿期患者的临床护理工作，具有重要意义。因此，加强对肝硬化失代偿期患者的有效护理、增加肝硬化健康知识、提高患者治疗依从性、降低肝硬化并发症的主要危险因素并控制并发症的发生对于提高患者生活质量具有重要意义。正文：1.临床资料选择2014年01月至2015年10月在我科住院治疗的肝硬化失代偿期患者3例，案例1；陶方义，男，61岁，因“腹胀腹痛1月余”由门诊拟“中医：鼓胀肝癌病（气阴两虚证），西医：1.肝占位（原发性肝癌可能）2.慢性胆囊炎3.高血压病”于2015-05-27--15:50收住入院。入院时见：神清，精神可，肝病面容，腹胀明显，肝区隐痛，胸闷偶作，口干无味，纳谷欠馨，进食量少，夜寐安，大便日行2次，黄褐色，质偏干，量少，无排便不适感，小便调。近1月余来体重下降约10斤。舌质红，苔薄，脉细弦，证属“气阴两虚证”。查体：腹部膨隆，肝区轻压痛，无反跳痛，移动性浊音（+），液波震颤（+），腹部B超示：肝占位（Ca可能），肝脏回声增粗，肝囊肿，慢性胆囊炎，胆囊结石，腹腔积液。治疗方案：.脾胃病科护理常规，健康宣教，陪客一人，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，记24小时尿量；注射用还原型谷胱甘肽抗氧化保肝，泮托拉唑钠抑酸护胃，复方氨基酸20AA注射液补充营养，注射用脂溶性水溶性维生素补充维生素，氯化钾注射液补钾，参芪扶正注射液益气扶正，2015年05月28日，患者腹胀不适，腹水加重，呼吸费力，为明确诊断予病房行腹腔穿刺术。共抽取血性液体约1000ml。结合甲胎蛋白，血氨测定及腹部B超，予腹穿见血性腹水，目前考虑原发性肝癌伴腹腔转移，属于肝癌终末期，随时可能出现上消化道出血、肝性脑病、腹腔感染、癌结节破溃腹腔内出血、肾功能不全等并发症，甚至出现多器官脏器功能衰竭危及生命。后患者抢救无效死亡。案例2：患者李军，男，49岁，因“腹胀乏力间作1年余，呕血黑便1天”由急诊拟“中医：血证（气血亏虚证），西医：1.消化道出血2.肝硬化失代偿期3.胆囊结石伴慢性胆囊炎4.2型糖尿病5.高血压病”于2015-02-1910：20收住入院。患者因饮食不节出现呕血黑便，呕血共三次，伴少量食物，量约1000ml，遂至我院急诊，查血常规：红细胞计数2.52*10^12/L，血红蛋白67g/L，血小板69*10^9/L，中性粒细胞百分率80.6%；凝血功能：凝血酶原时间(PT)19.10秒，国际标准化率(INR)1.58，纤维蛋白原(FIB),1.58克/升，D-二聚体(D-D)0.98mg/L；肝肾功能：谷草转氨酶77U/L，谷丙转氨酶45U/L，白蛋白33.0g/L，γ-谷氨酰转肽酶490U/L，总胆红素32.30umol/L。治疗予止血、补液等对症处理，现患者为求进一步治疗收住入院。入院时：患者神清，精神萎，解暗红色血便一次，量多，夜寐欠安。既往有“重症肝炎”病史4月余。患者2014年7月因消化道出血我院住院期间曾输血治疗。.辅助检查：胃镜：食管静脉曲张，胃底静脉曲张，门脉高压性胃病（2014-09-02我院）。B超：慢性肝损害，早期肝硬化可能，慢性胆囊炎合并结石，脾脏肿大。治疗上暂予生长抑素、巴曲亭止血，埃索美拉唑抑酸护胃，还原型谷胱甘肽保肝降酶，氨基酸营养支持，门冬氨酸鸟氨酸降血氨等。患者目前血红蛋白40g/L，予输悬浮少白红细胞2U改善贫血，冷沉淀8U止血。患者肝硬化并发消化道出血，头孢哌酮舒巴坦静滴为预防感染，患者出血严重，目前考虑肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂出血，随时可能因出血、感染、肝昏迷等情况病情加重而死亡。案例3患者马存珍，女性，71岁，因“腹部胀满间作3年余，加重2月余”由门诊拟“中医：臌胀（水湿内阻证）；西医：1.肝硬化失代偿期；2.脾功能亢进3.高血压病；4.脑梗塞”于2015-08-13收住我科。入院时：患者神清，精神可，身目黄染，腹部胀痛偶作，乏力，口干欲饮，大便未解，小便量可，食纳差，夜寐一般。既往有“高血压病”病史20余年，间断服药控制，血压控制情况可；有“脑梗塞”病史20余年，未见明显后遗症，平素未服药控制；舌质红，苔薄白，脉细弦。辨证为水湿内阻。辅助检查：（2012.04.20中国人民解放军南京军区南京总医院）B超示：肝硬化、门静脉（内径18mm）、脾静脉（13mm）增粗、脾肿大（厚70mm）、胆结石。（2013.05.27中国人民解放军第八一医院）B超示：肝硬化、脾大（厚6.7cm，肋下5.7cm）、胆囊壁毛糙、胆囊结石、腹腔积液。（2013.06.18本院）B超示：肝硬化、腹腔积液、脾脏肿大（肋间厚4.6cm，脐下2.7cm）、门脉高压、慢性胆囊炎、胆囊结石。（2015.07.19本院）全腹部平扫+增强:1、肝硬化、脾脏肿大、门脉高压，腹盆腔积液；门静脉内栓子可能；2、胆囊炎、胆囊结石；左肾囊肿。附见：两下肺局部肺纤维化、两下胸膜增厚。诊疗计划：1.脾胃病科护理常规，Ⅰ级护理，健康宣教，陪客一人，无渣半流软食，记24h尿量，测腹围qd。2.入院后完善相关检查。3.治疗上暂予门冬氨酸鸟氨酸保肝降酶抗肝昏，丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黄，泮托拉唑抑酸护胃，螺内酯片、布美他尼注射液利尿，复方消化酶促消化，乳果糖口服液润肠通便，丙胺酰谷氨酰胺营养胃肠粘膜，脂溶性水溶性维生素营养支持等。疑难讨论1、肝硬化并发食管—胃底静脉曲张出血，有时止血较为困难，如不及时发现、正确处理，可引起休克、诱发肝性昏迷和腹水，甚至危及生命。护理过程中因加强病情观察，做好急救措施。此外案例中患者多次出血，均与患者依从性差及不良饮食习惯作为出血的诱发因素，所以在出血停止后因加强饮食宣教，心理上支持患者，从而提高患者依从性，有效预防在出血。2、肝硬化病程长、并发症多及病情重，对于这类患者，护理过程中我们过于依赖医疗治疗，加之患者对中医操作的不信任，导致缺乏辩证施护及中医操作的应用。3、辩证施护要点2.护理2．1.腹穿的护理要点术前准备1、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料2、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。3、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征4、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱5、物品准备；准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只6、部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合。（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。案例1就选择此方法。（3）侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。7、体位参考可根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。术后护理1．休息与体位严格平卧休息24小时。卧床者需要经常更换体位，保持床单干燥平整，经常按摩受压部位，避免褥疮产生。2.病情观察穿刺处观察，并做好三班交接；观察尿量及腹围的情况；观察神志、生命体征及有无扑翼样震颤等情况进并做好记录，防止并发症的发生；3.合理饮食，给予易消化、无刺激性、富含维生素、高热量、高蛋白、纤维素少的饮食，减少食盐的食用；选择优质的蛋白质的摄入，如植物蛋白，豆制品类。4.持续跟踪腹水结果。2.2肝硬化并发上消化道出血护理要点上消化道出血是肝硬化严重而又常见的并发症之一，上消化道出血病情危重，一般采用平卧位，头偏向一侧，及时清理口腔及鼻腔血迹，保持呼吸道通畅以防窒息[3]。案例2患者曾并发过上消化道出血，当时我们迅速建立静脉通道，配合医生迅速扩容补液，做好输血准备，备好各种抢救药品和器械，予患者吸氧，协助床上大、小便。严密观察病情及时发现出血先兆，如口渴、胃部灼热感、恶心、心悸、体温正常而脉搏快、血压正常而脉压差小，应警惕出血的发生。而消化道出血时应保持大便通畅，避免血氨升高诱发肝昏迷，积极导泻或灌肠，清除肠道内蛋白质或积血，用等渗盐水或弱酸溶液灌肠[4]。出血停止后相关指导1、合理的饮食：避免过饥过饱，粗糙、刺激性食品及冷、热食品，养成规律良好的饮食习惯。2、嘱咐患者避免劳累、情绪激动，保持乐观的情绪。适当地运动，可提高机体的抵抗力，促进肠蠕动[7]。如出现咳嗽呃逆时，应以手护腹部，放慢呼吸，以避免腹内压突然剧烈升高。避免提举重物，放慢生活步骤。3、提高患者依从性，对于这类患者应首先取得患者的信任，建立良好的护患关系，从专业角度向患者宣传肝硬化并发症的危害性及在日常生活中主动避免诱发因素，从而提高自我保健意识，改善生活质量。2.3辩证施护要点2.3.1心理护理这3例患者均为中老年人，性情多固执，中医讲“肝郁气滞”，肝气不舒，气机不通，故易情绪异常、乖张易怒[5]。且此病病程长，易反复发作，患者存在悲观、焦虑、恐惧、不信任的心理，所以护理工作中我们耐心倾听患者的心声，能够换位思考，理解并安慰患者，做好解释工作，帮助其树立战胜疾病的信心。案例3患者并发肝性脑病，出现性格、行为改变时，家属不能很好的配合治疗，患者有被遗弃的心理，所以还要积极做好家属思想工作，以取得家属的大力支持和配合。2.3.2饮食护理指导患者要绝对禁酒、避免食用损害肝脏的食物，如腌制食品、煎炸的食物、防腐剂食品等，限制吸烟。案例2患者就经常吸烟，饮食亦不控制，我们多次做患者工作，强调饮食忌口及戒烟的必要。肝硬化失代偿期表现肝功能减退，消化道症状明显，出血倾向，内分泌功能失调，肝脾大，侧支循环的建立和开放，腹水等，应使患者了解营养治疗的重要性，鼓励进食，食物要注意烹调，易于消化吸收，品种要多样化，每日摄入热量不少于1200kcal，以防止体存蛋白的继续消耗；补充足量多种维生素，给予含有必需氨基酸的高价蛋白质，限制脂肪尤其是动物脂肪的摄人，案例2患者多次出现过血氨升高，当高血氨症时，则禁食蛋白质饮食。2．3.3环境和皮肤护理保持病室空气清新、通风良好、温湿度适宜。我们指导患者注意口腔卫生，保持口腔清洁。案例3，患者皮肤黄染，黄疸导致皮肤瘙痒，予患者修剪指甲，有皮肤瘙痒者指导其用温水擦洗，禁止用手抓，防止抓伤以防感染和出血，可用尿素软膏外涂止痒，案例2患者大便次数多有肛门皮肤破损的危险，指导其便后温水清洗肛门，予黄芩油膏外涂肛门周围皮肤