结肠癌

普外科檀桂凤2014.03.13目的•1.了解疾病相关知识。•2.重点掌握疾病护理•3.全面了解动态护理一.疾病简介结肠癌(coloncancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一，近20年来，由于人们生活方式、饮食结构的改变发病率明显上升，目前居恶性肿瘤发病率第4位，以41-50岁年龄组发病率最高，男女比例为2：1。１.病因结肠癌的病因至今尚不明确，但有相关的高危因素–饮食习惯：结肠癌的发生与高脂肪，高蛋白和低纤维饮食有一定的相关性。过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，腌制食品可增加肠道中致癌物质。维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可增加大肠癌的发病率–遗传因素：遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，20%～30%的大肠癌病人存在家族史–癌前病变：多数大肠癌来自腺瘤病变，某些慢性炎症改变已被列为癌前病变２.分型•大体分型：肿块型溃疡型（最常见）浸润型•组织学分型：腺癌（为最常见的组织学分型）黏液性癌：预后较腺癌差。未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。其他：腺鳞癌，鳞状细胞癌３.扩散和转移方式•直接浸润•淋巴转移（最常见）•血行转移•种植播散４.病理Duckes分期•A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移•B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移•C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移•D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移５.临床表现•早期多无明显特异性表现或症状易被忽视。病程发展后因癌肿部位不同而有不同表现：右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包快、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显左伴结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且肠腔中水分已基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。肿瘤破溃时，可有便血或黏液排便习惯和粪便形状改变：首先出现。大便次数、粪便不成形或稀便。出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象腹痛腹部肿块肠梗阻：多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分病人可出现呕吐，呕吐物为粪汁样全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热６.辅助检查•大便隐血实验：高危人群的初筛和普查方法•血液检查：癌胚抗原测定，有助于判断病人疗效及预后•X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌重要检查•内镜检查７.处理原则•手术治疗•右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除范围包括10~15cm的末端回肠，盲肠、升结肠、右半横结肠，以及相应的系膜、淋巴结，回肠与横结肠切缘行端端或端侧吻合。若癌肿位于结肠肝曲癌，还须切除横结肠及胃网膜右动脉组淋巴结•横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除范围为横结肠及其系膜、血管和淋巴结，升结肠与降结肠切缘行端端吻合•左半结肠切除术：适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分或全部乙状结肠及其所属系膜、血管、淋巴结，端端吻合横结肠与乙状结肠或直肠•乙状结肠切除术：癌肿位于乙状结肠上段，切除乙状结肠及部分降结肠；若位于下段，切除范围则为部分降结肠、乙状结肠及直肠下段，同时切除所属系膜及淋巴结，结、直肠行端端吻合非手术治疗•放疗•化疗•中医治疗•局部介入等治疗：对于不能手术切除且发生肠管缩窄的病人，可局部放置金属支架扩张肠腔•其他：基因治疗，导向治疗，免疫治疗等以下三种情况需行造瘘术•1、右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如果癌块不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。•2、左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备下，再行二期手术根治性切除。•3、对身体情况差，肿瘤不能切除者，可行姑息性结肠造口。一次性结肠造瘘袋——免清洗一件式结肠造瘘袋——更实惠二件式结肠造瘘袋——重复用丹麦康乐宝特舒美国施贵宝（康乐宝）二.病例介绍•床号：23姓名：苏春霞性别：女•年龄：56岁住院号：34855•入院时间：2014-02-24•主诉：腹部疼痛1月余•现病史：患者1月前出现腹部疼痛，为阵发性绞痛，无放射，伴乏力无消瘦，无恶心及呕吐，无腹胀腹泻，亦无黄疸黑便，1周前吃煮鸡蛋后再发，为阵发性绞痛，无反酸嗳气，今日门诊拟“腹痛待查”收住院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。既往史：患者平素健康状况良好。否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认肿瘤、消化性溃疡、胆、肾结石等病史。否认传染病史。否认药物过敏史。否认食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。入院查体•体温36.6℃脉搏80次/分呼吸18次/分血压120/80mmHg•一般状况：发育正常，营养良好，神志清晰，正常面容，自主体位，步态平稳，查体合作•心肺未及明显异常。腹部平腹壁柔软，叩诊呈清音，无腹部压痛，无反跳痛,无肿块，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。墨菲征阴性。肠鸣音3次/分。•初步诊断：腹痛待查：慢性阑尾炎？慢性胆囊炎？鉴别诊断：•慢性阑尾炎：表现右下腹疼痛，为持续性隐胀痛，感染化脓时可有发热，查体有右下腹麦氏点压痛反跳痛。•慢性胆囊炎：一般为进油腻饮食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛加重，伴右肩部放射，查体，右上腹压痛，墨菲征阳性。三.入院后护理及治疗•2014-02-24予II级护理，普外科护理常规，半流质饮食，补液抗炎，解痉止疼治疗。并予完善相关检查.护理问题•焦虑：与环境改变，病因不明有关•1）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。•2）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，让病人尽快适应环境。•3）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。•效果评价：焦虑减轻2014-02-252014-02-25完善各项辅助检查：生化未见明显异常，全腹CT：结肠肝曲占位可能，需行胃镜及结肠镜进一步检查。2014-02-25•为行胃镜及结肠镜做肠道准备，预约03-03做检查。期间患者一般情况良好，情绪稳定。2014-03-03•胃肠道准备后行胃镜结肠镜检查示：慢性浅表性胃炎伴疣状增生，结肠肝区菜花样新生物，环绕整个管腔，无法继续进境，活检质地脆易出血，考虑结肠Ca？医嘱即给予补充生理需要量，暂不进食，预防感染用药，继续完善检查，等待病理结果后，择期行手术治疗。2014-03-05•经胃镜及肠镜检查后，病理示：结肠腺癌2014-03-05•医嘱行术前肠道准备，口服聚乙二醇电解质，，盐酸左氧氟沙星片0.1g口服bid，甲硝唑片0.4g口服tid.•完善备皮等术前准备。拟于3.6日上午08：00在全麻下行：“右半结肠切除术+回结肠端侧吻合术”。护理问题与措施•1.焦虑（担心病情及预后）：提供安静、舒适的环境，安排到小病房，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。讲解手术的必要性，取得病人理解。教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意卫生，预防感冒。•效果评价：积极配合各项准备，焦虑减轻1.思考•1.肠道准备的目的？•2.如何做肠道准备？患者于03月06日上午09:10进手术室在全麻下行右半结肠癌根治术，于11:35安返病房。2.思考•1.全麻患者术后你是如何安置体位的？目的？•2.全麻常见的并发症是哪些？你是如何观察的？术后治疗与护理术后治疗：予一级护理，禁食，氧气吸入，心电监护测血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度Q4h，留置导尿，胃肠减压，右侧腹腔引流接袋，腹壁切口皮下引流接负压盒，记24小时出入量。静脉输液应用抗生素（头孢西丁钠，奥硝唑，）、补液及保持水、电解质平衡，止血，营养，兰索拉唑护胃治疗。护理问题与措施•2014-03-0611:55•P1.有体液不足的危险与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关I:1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。3）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。效果评价：2014-03-0708：30O:病人保持体液量平衡，（24小时入量：3628ml，小便量：3050ml，胃肠减压：82ml，切口皮下引流5ml，腹腔引流：15ml）表现为血压和心率平稳。3.思考•1.如何观察患者有无出血？•2.如何进行补液治疗？•你是如何安排液体顺序的？•P2.疼痛与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。•I:1）协助病人取相对舒适的半卧位，可减少腹壁张力、有利于呼吸、并利于引流。2）予镇痛泵止痛，保持通路通畅。3）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，并教会家属，避免伤口震动引起疼痛。4）妥善固定导尿管及各引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。5）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制•效果评价：2014-03-0708：30O:病人疼痛明显减轻。4.思考•1.你是如何做疼痛评估的？•P3.自理缺陷与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。•I:1)注意病人的生活照料，加强口腔护理、协助病人术晨刷牙，更换脏衣物，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）做好导尿管的护理，每日早晚两次会阴护理，并嘱家属用温水擦洗会阴部，保持清洁，防止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）待病情平稳后，鼓励病人床上活动，并注意妥善固定导管。保持引流通畅。•效果评价；2014-03-1008:35O:病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，未发生任何并发症•P4.有感染的危险与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。•I:1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况4）做好尿管护理，更换各引流袋时注意无菌操作。•2014-03-0908：40拔除导尿管，皮下切口引流管于术后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。伤口愈合好。5.思考•1.怎样判断患者出现了术后感染？•2.拔除尿管前你怎么做的？•P5.舒适的改变与切口疼痛各种置管有关•I:1）保持病室环境安静床单位清洁干燥，协助病人变换舒适体位如半卧位，使身体放松。•2）妥善固定导尿管及引流管，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。•效果评价：2014-03-1108：40:病人无特殊不适主诉。•2014-03-0707：36患者术后第一天，述切口疼痛，一般情况良好，胃肠减压在位通畅，引出胃液50ML，腹腔引流引出血性液120ML，腹壁切口引流出血液15ML。继续行抗炎补液营养支持治疗。予口腔护理及会阴护理，协助患者取半卧位，妥善固定各导管，保持引流通畅，记录引流液颜色，维持镇痛泵通畅，鼓励患者床上活动，保持床单元整洁平整，及时更换潮湿衣物。6.思考•1.为什么术后要用胃肠减压？•2.你是如何观察胃肠减压的？•2014-03-0808：30患者术后第二天，无腹胀，未排气，查血RT：WBC：14.3*10^9/L,中性：85.5%，HGB：104g/L，生化示：总蛋白：54.9g/L，白蛋白：32.3g/L，拔除胃肠减压，全量补液，补充电解质，给予人血白蛋白纠正低蛋白血症，与无菌切口换药。镇痛泵拔出后，患者诉切口疼痛较轻能承受，做好心理护理，活动指导。•2014-03-0910：23患者术后第三天，述切口疼痛好转，一般情况良好，腹腔引流管通畅引出淡血性液体34ML，切口皮下引流出4ML淡血性液体，予切口无菌换药一次，拔出导尿管和皮下引流管，继续行抗炎补液营养支持治疗。鼓励患者床边活动，并进行简单的自我护理。护理问题•担心活动的影响（与手术损伤.营养不够.切口疼痛等有关）•1.向患者解释术后活动的必要性•2.鼓励患者做简单的洗脸刷牙等简单的自我护理•3.鼓励先从简单的