2014起搏器指南.

2013ESC起搏器与CRT治疗指南西安交大二附院心内科张岩–ACC/AHA/HRS《2008心脏节律异常器械治疗指南》–中华医学会心电生理和起搏分会《植入性心脏起搏治疗》（2010年修订版）–2012年ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗共识–2013EHRA-ESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南指南起搏适应证分类EHRA-ESC•I类:–根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。•II类:–根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。–IIa类:证据/意见偏向有用/有效。–IIb类:证据/意见不能说明有用/有效。•III类:–根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器LevelA从含有大数量病例的多次随机临床试验得出的数据.LevelB从含有较小量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机研究中分析得出的数据或登记的观察数据.LevelC专家的意见是建议的主要来源.EHRA-ESC临床证据分类内容介绍•A常规适应证–窦房结功能不良（sinusnodedysfunction，SND）–成人获得性房室传导阻滞–慢性双束支和三分支阻滞–心肌梗死急性期后患者的起搏治疗–儿童、青少年和先天性心脏病（先心病）患者的起搏治疗•B非常规适应证–超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者的起搏治疗–快速性心律失常的起搏终止和预防–起搏预防房颤–肥厚型心肌病（HCM）–心脏移植后–心力衰竭起搏治疗进展起搏治疗患者诊疗流程图考虑进行抗心律失常起搏治疗患者持续性缓慢性心律失常间歇性缓慢性心律失常窦房结疾病房室阻滞窦性心律心房颤动心电图记录到的疑似患者（心电图未记录到）内源性的外源性（功能性的）阵发性房室阻滞窦房阻滞和窦性停搏（包括SSS发作）颈动脉窦至窦停和AV阻滞特发性房室阻滞（腺苷介导的）BBB反射性晕厥不明原因晕厥颈动脉窦性晕厥倾斜体位性晕厥缓慢心律失常+与之有关的症状窦房结功能障碍完全和高度房室阻滞颈动脉窦晕厥脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥周身供血不足：疲乏、体力活动耐量降低、心衰药物导致SN或AVN功能障碍且必需用心脏抑制药物心脏起搏器治疗指南•Ⅰ类–记录到症状性心动过缓的窦房结功能不全，包括因频发窦性停搏导致临床症状者。–变时功能不全，有临床症状者。–药物导致的症状性窦性心动过缓，该药物为临床治疗所必需。(以上适应症证据水平均为C级)2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议心脏变时性功能不全的定义当机体对血液的需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动心脏变时功能不全的诊断运动时最大心率80%最大心率估计值最大心率估计值=220—年龄运动时最大心率120次/分轻100次/分重问题：极量运动试验的可行性年龄、运动训练、心肺疾病的影响•Ⅱa类–窦房结功能不全导致心率40bpm，有典型的心动过缓相关症状但无心动过缓的明确证据。–不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能异常•Ⅱb类–清醒时心率40bpm,症状轻微的患者。(以上适应症证据水平均为C级)2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议•Ⅲ类–无症状的窦房结功能不全者。–有心动过缓的疑似症状、但在症状发作时被明确证实无心动过缓的证据。–因非必需治疗药物导致的症状性心动过缓。(以上适应症证据水平均为C级)2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议传统分类分类和阻滞部位分类His束以上His内或以下I度AVB66%34%II度AVBMobitzI型73%27%MobitzII型100%III度AVB14%86%◆高度房室传导阻滞：3:1或3:1以上的II度AVB和III度AVB房室传导阻滞2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议•Ⅰ类适应证–任何解剖部位的三度和高度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常（证据：C）–任何解剖部位的三度和高度AVB患者，药物治疗（其他心律失常或疾病所必需）引起的症状性心动过缓（证据：C）–任何阻滞部位的三度和高度AVB，窦律时无症状，证据显示心脏停搏≥3.0s或逸搏心律40bpm或逸搏节律点位于房室结以下者（证据：C2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议•I类适应证–任何解剖部位的三度和高度无症状的心房颤动（房颤）AVB患者，清醒状态下出现≥1次至少5秒的间歇（证据：C）–房室交界区消融后出现的任何解剖部位的三度和高度AVB患者（证据：C）–心脏手术后出现的没有希望恢复的任何解剖部位的三度和高度AVB患者（证据：C）2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议•I类适应证–无论是否有症状的神经肌源性疾病伴随的任何解剖部位的三度和高度AVB患者，如强直性肌营养不良、Kearns-Sayre综合征、欧勃肌营养不良（Erbdystrophy）和腓骨肌萎缩症（证据：B）–无论阻滞的类型和部位，症状性的二度Ⅱ型AVB患者（证据:B）–无症状的任何解剖部位的持续三度AVB患者，清醒状态下平均心室率≥40次/分，如果存在心脏扩大或左心室功能障碍，或阻滞部位在房室结以下（证据：B）–运动时出现的二度或三度AVB，且没有心肌缺血证据患者（证据：C）2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议•Ⅱa类适应证–无症状且没有心脏扩大的持续三度AVB患者，伴随逸搏心率40次/分（证据：C）–电生理检查证实的希氏束内或以下的无症状二度AVB患者（证据：B）–伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的一度或二度AVB患者（证据：B）–无症状的窄QRS的二度II型AVB患者。当出现宽QRS时，包括单纯的右束支阻滞，则推荐升为I类适应证（证据：B）2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议•Ⅱb类适应证–无论是否有症状，神经肌源性疾病伴随任何程度的AVB（包括I度）患者，如强直性肌营养不良、欧勃肌营养不良和腓骨肌萎缩症，因其AVB的进展不可预测（证据：B）–药物和/或药物中毒引起AVB，当停药后仍有可能再次发生AVB者（证据：B）2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议•Ⅲ类适应证–无症状的一度AVB（证据：B）–希氏束上，或不知道是位于希氏束内或以下的无症状二度I型AVB患者（证据：C）–很有希望恢复且复发可能性不大的AVB患者（如药物中毒、Lyme病或一过性迷走神经张力增加，或无症状的睡眠呼吸暂停综合征低氧血症期间发生者）（证据：B）2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议•I类–高度房室传导阻滞或间歇性III度房室传导阻滞。–二度II型房室传导阻滞。–交替性束支传导阻滞。•III类–无房室传导阻滞或无症状的分支阻滞者。–无症状的分支阻滞伴I度AVB者。2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议•IIa类–不能证明晕厥的发生是由于房室传导阻滞引起，但排除了其他可能导致晕厥的原因，特别是室速。–电生理检查时发现的HV间期明显延长（≥100ms），无症状。–电生理检查发现的非生理性起搏诱导的His束部位以下的阻滞。心肌梗死急性期后患者的起搏治疗•I类适应证–ST段抬高心肌梗死后发生希氏束-浦肯野纤维系统内的伴交替性束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏束-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB患者（证据：B）–房室结下短暂的高度或三度AVB患者，合并束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（证据：B）–持续的症状性二或三度AVB患者（证据：C）心肌梗死急性期后患者的起搏治疗•Ⅲ类适应证–无室内传导异常的短暂性房室传导阻滞患者（证据：B）–仅有左前分支阻滞的短暂性AVB患者（证据：B）–无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞（证据：B）–合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB患者（证据：B）儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗•Ⅰ类适应证–高度或三度AVB患者，伴随症状性心动过缓、心室功能不良或低心排出量时（证据：C）–与年龄不相称的心动过缓导致相关症状的SND患者。心动过缓定义随患者年龄和预期心率变化（证据：B）–预期不能恢复或持续时间至少7天的心脏手术后高度或三度AVB患者（证据：B）–伴随宽QRS波逸搏心律、复杂室早或心室功能不良的先天性三度AVB患者（证据：B）–先天性三度AVB婴儿患者，伴随心室率55次/分或心室率70次/分合并先心病（证据：C）儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗•Ⅲ类适应证–术后一过性AVB，之后恢复正常房室传导且无症状的患者（证据：B）–既往无一过性三度AVB的先心病术后患者，出现无症状的双分支阻滞，无论是否合并一度AVB（证据：C）–无症状的二度I型AVB患者（证据：C）–无症状的窦性心动过缓患者，最长RR间期3秒，且最小心率40次/分（证据：C）•I类–窦房结功能障碍或房室传导阻滞的肥厚型心肌病患者。•IIb类–药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴随明显静息或诱发的左心室流出道梗阻（证据：A）–当存在心脏性猝死危险因素时，应考虑植入DDD-ICD，且适应证升为I类。•III类–无症状或药物可控制症状的肥厚型心肌病患者。–无明显左室流出道梗阻的症状性肥厚型心肌病患者。肥厚型心肌病患者永久起搏建议•I类–由于颈动脉窦刺激和压力反射诱发心室停搏3秒引起的反复晕厥•IIa类–无明确颈动脉窦刺激事件（晕厥），但存在超敏性颈动脉窦心脏抑制反应心脏停搏≥3秒•IIb类–有明显症状的神经心源性晕厥，记录到的自发的或直立倾斜试验过程中诱发的心动过缓•III类–颈动脉窦刺激导致超敏心脏抑制反应，但无症状或症状不明确–避免引起迷走亢进的活动和体位可有效预防的血管迷走神经晕厥颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕厥患者永久起搏器植入建议2013年ERHA-ESC心脏再同步化治疗指南起搏治疗进展窦性心律患者心脏再同步化治疗建议指南建议推荐级别证据水平1.LBBB，QRS150msHF伴EF«35%NYHAIIIAIII或急诊Ⅳ级充分药物治疗基础上2.LBBB，QRS120-150msIBHF伴EF«35%NYHAIIIII或急诊Ⅳ级充分药物治疗基础上3.NO-LBBB，QRS150msIIaBHF伴EF«35%NYHAIIIII或急诊Ⅳ级充分药物治疗基础上4.NO-LBBBQRS120-150msIIbBHF伴EF«35%NYHAIIIII或急诊Ⅳ级充分药物治疗基础上5.HF，QRS120msIIIB起搏治疗进展I类适应证变化-欧洲2012ESC2013ESC1212心脏节律窦性心律窦性心律窦性心律已植入常规起搏器或ICD，高度心室起搏依赖NYHA分级III，IVIIII，III，非卧床IVII，III，非卧床IVEF35%30%35%35%QRSLBBB，120msLBBB，130msLBBB，QRS120msNA变化1：仍然强调LBBB变化2：关注高度心室起搏依赖起搏治疗进展•强调QRS时限≥150ms，特别是II级心功能•强调LBBB•纳入轻度心功能不全患者•强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗CRT降低NYHAII级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D患者QRS波越宽获益越大谢谢！起搏治疗进展症状发作的持续性房颤消融房室结和药物治疗流程心力衰竭NYHAIII-IV级和EF35%QRS≥12