员工工伤事故调查报告表

一、基本情况：[]初步救护事故[]转岗事故[]医疗治理事故[]重大事故[]化学品泄漏[]工作受限事故[]听力损失事故[]损失工作日事故[]重大伤亡事故[]其他姓名姓别年龄工号文化程度部门岗位或工种入职时间星期几：是正常的岗位活动？[]否，[]是员工在用防护用品？[]三、由事故引起的受伤类型：（GB6441-86企业职工伤亡事故分类）1.[]电伤；2.[]挫伤、轧伤、压伤；3.[]倒塌压埋伤；4.[]辐射损伤；5.[]割伤、擦伤、刺伤6.[]骨折；7.[]化学性灼伤；8.[]撕脱伤；9.[]扭伤；10.[]切断伤；11.[]冻伤；12.[]烧伤；13.[]烫伤；14.[]中暑；15.[]冲击伤；16.[]生物致伤；17.[]多伤害；18.[]中毒；四、受伤部位:（GB6441-86企业职工伤亡事故分类）[]颅脑；[]面颌部；[]眼部；[]鼻；[]耳；[]口；[]颈部；[]胸部；[]腹部；[]腰部；[]脊柱；[]上肢；[]腕及手；[]下肢；[]踝及脚；五、直接原因：(依据国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》/安监总局第16号令《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》)⑴不安全行为：1.[]忽视安全警告、操作错误；2.[]人为造成安全装置失效；3.[]使用不安全设备、工具；4.[]手代替工具操作；5.[]不正确佩戴劳动防护用品和工作服；6.[]物体存放不当；7.[]攀、坐不安全位置；8.[]冒险进入危险场所；9.[]没有资质开展特种作业活动；10.[]对易燃、易爆等危险物品处理错误；11.[]违反作业许可证现场检查、签发原则；12.[]没有正确的检查机器保养设备；13.[]“打闹喜戏”有分散注意力行为；14.[]在起吊物下作业、停留；⑵不安全状态：[]机械防护/安全联锁缺乏或有缺陷。如：无防护；防护不当；保险失效；[]安全标志/信号缺乏或有缺陷；[]设备/设施/工具/附件有缺陷。如：设计不当、结构不合安全要求；机械强度不够；防泄漏装备数量不够、地点不合理；[]设备“带病”工作在非正常状态下运行。如运行参数偏离正常值；温度异常、声响异常、仪表指示异常；[]个人防护用品用具缺少或有缺陷。如：现场没有劳保用品或所用防护用品、用具不符合MSDS、不符合防护等级要求；[]生产（施工）场地环境不良。如：照明光线不良；通风不良；作业场所狭窄；作业场所杂乱；交通线路的配置不安全；操作工序设计或配置不安全；地面滑；贮存方法不安全；环境温度、适度不当；六、间接原因：(依据国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》/安监总局第16号令《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》)[]技术和设计上有缺陷：机械防护、安全联锁、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计有缺陷；[]岗位风险没有全部被辨识出来；[]作业使用的工具和材料存在问题；[]教育培训不够，未经培训；[]培训教材中缺乏或没有安全操作技术知识，只是口头培训；[]劳动组织不合理；[]对现场工作缺乏检查或指导错误；[]没有安全操作规程或不健全；[]安全生产档案管理存在问题；[]没有建立事故防范应急措施或不健全；[]对事故隐患整改不力，安全整改经费不落实；[]变更项目申报或项目验收存在问题；[]其它。安全协调员：部门负责人：安全部经理：生产总监：日期：日期：日期：日期：事故类别员工信息员工工伤事故调查表本岗位工作时间：半年内/一年内/二年内/三年内/三年以上二、事故过程说明：发生日期：基本信息班别：早/中/夜治理费用：时间：误工天数：发生地点：九、纠正措施：七、原因综合分析：八、责任分析及认定：十、参与调查人员：（姓名和职务）发生事故时员工正在进行的岗位工作/任务：员工正在使用的设备或工具：