2018-8常见急诊辅助检查指标和意义及危急值范围1

急诊科刘肖肖2018年8月在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(leadsystem)，称为常规12导联体系。1.标准导联(双极肢导联):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ2.加压单极肢导联:aVR、aVL、aVF3.胸导联:V1、V2、V3、V4、V5、V6心电图波形组成P波P-R间期QRS波群ST段和T波QT间期U波◦方向：窦性P波Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相◦时间：≤0.11秒，双峰间距＜0.04s。◦振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）代表房室传导时间正常值0.12～0.20秒（心率60-100次/分钟）年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短◦时间：（成人）0.06～0.10秒◦电压：Q波时间小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波（aVR除外）S-T段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：•任何导联ST段下移均≤0.05mV•所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mV•V1-V2导联ST段抬高≤0.3mV•V3导联ST段抬高≤0.5mV形态：两支不对称，前支长，后支短方向：与QRS波群主波方向一致I、II、V4-V6导联直立，aVR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：在以R波为主的导联，T波电压不应低于同一导联R波的1/10代表心室除极、复极的时间总和正常范围：约0.32-0.44秒心室除极后电位，心室后继电位，机理不清正常人可无U波•如有应较低小，一般V3-V4导联较明显•电压、时间应显著小于T波•U波必须直立明显增高，见于血钾过低心率较快P波时限较短（儿童＜0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大异常心电图较多常见的异常心电图•心律失常•ST-T改变•心室肥大窦性心动过速：①具有窦性心律特点；②频率多在100～160次/分钟。窦性心动过缓：①具有窦性心律特点；②频率在60次/分钟以下，通常不低于40次/分。窦性心律不齐：①具有窦性心律的特点；②在一次心电图记录中，最长的P-P间距与最短的P-P间距之差＞0.12s。基本ECG表现：1.提前出现的房性P′波，形态与窦性P波不同。2.P′-R间期≥0.12s；3.房性P′波后有正常形态的QRS波群；4.代偿间歇不完全。基本ECG表现：1.提前出现的QRS-T波群,其前无相关的异位P波,其T波方向与QRS主波方向相反；2.提前出现的QRS波群形态宽大畸形，QRS波群时间≥0.12s；3.有完全性代偿间歇。基本ECG表现：1、P波消失，代之以一系列大小不等、间距不匀、波形不一的f波，频率350～600次/分；2、心室率完全不规则，频率多在120～180次/分；3、QRS波群形态和时限一般正常。QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～250次/分，绝对匀齐。如能明确区分P′波，则可分为房性或交界性心动过速。1.缺血型T波改变•巨大高耸T波:发病后数分钟至数小时出现•冠状T波(两肢对称的尖深的倒置T波）——“箭头”状2.损伤型S-T段移位•S-T段弓背向上明显抬高，甚至形成单向曲线。•——“红旗飘飘”3.坏死型Q波改变•Q波异常增宽加深（宽度≥0.04s,深度≥1/4R),R波振幅降低甚至消失而呈QS型。早期(超急性期)梗死后数分钟或数小时内•T波高耸或S-T段斜行上升，不出现异常Q波。急性期梗死后数小时或数日，可持续数周•S-T段抬高呈弓背型，T波倒置并加深，出现异常Q波近期(亚急性期)梗死后数周至数月•S-T段恢复，坏死型Q波存在。倒置T波加深、变浅。陈旧期(愈合期)梗死3～6个月之后或更久•T波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型Q波。常见的梗死部位及其相应导联：前间壁：V1、V2(V3)前壁：V3、V4、V5下壁(膈面)：Ⅱ、Ⅲ、aVF侧壁：Ⅰ、aVL、V5（V6）正后壁：V7、V8、V9(V1、V2出现高R波)。以上各部位均是针对左心室而言。出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。正常胸部正位片1、胸廓（软组织、骨骼）2、肺肺野（上、中、下野，内、中、外带）肺门（组成：肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织）肺纹理（主要组成：肺动脉及其分支）胸膜纵膈横膈大叶性肺炎：1、充血期：可无异常发现；2、实变期：大片状均匀的密度增高影，边缘清晰，形状与肺叶轮廓一致；3、消散期：实变区密度逐渐减退，表现为散在、大小不等、分布不均的斑片状阴影。支气管肺炎：肺纹理增强，边缘模糊；两下肺野可见小点片状渗出性病灶。支气管肺炎中心型肺癌1、瘤体征象：肺门肿块2、阻塞征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张3、转移征象：肺门、纵膈淋巴结肿大周围型肺癌1、瘤体征象：肺内出现肿块，边缘不规则（分叶征、切迹征、毛刺征、兔耳征）2、阻塞征象：瘤体周围出现片状密度增高影3、转移征象：肋骨、胸膜周围型肺癌气胸：被压缩的肺与胸壁之间的胸腔呈高度透亮带，其内无肺纹理，透亮带内侧可见到被压缩的肺组织边缘。高血压性心脏病：主动脉球突出；心腰凹陷；左心室增大。—“靴型心”骨折：骨骼连续性中段。肱骨干骨折高血压性心脏病右侧多发肋骨骨折伴气胸三大常规血清电解质血脂、血糖肝功能肾功能心肌酶谱血、尿淀粉酶乙肝病毒标志物脑脊液胸水、腹水检查红细胞（RBC）、血红蛋白(Hb)白细胞（WBC）1、计数：4~10x109/L2、分类：粒细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞3、临床意义（1）中性粒细胞增多：病毒感染尤化脓，损伤出溶血，中毒白血病，消化道肿瘤，移植寄生虫。减少：伤流麻肝痘，病毒与原虫，理化和药物，再障粒乏症，自身免疫病，脾功能亢进。（2）嗜酸性粒细胞增多：变态反应性疾病、寄生虫病、某些血液病减少：伤寒、应激状态、休克等（3）嗜碱性粒细胞增多：（少见）某些血液病（4）淋巴细胞增多：某些病毒或杆菌感染，血液病，急性传染病恢复期减少：应以皮质激素、接触射线、免疫缺陷（5）单核细胞增多：感染、血液病血小板（PLT）1、计数：100~300x1012/L2、临床意义（PLT减少）（1）生成障碍：再障、急性白血病；（2）破坏亢进：原发性血小板减少性紫癜、脾亢进；（3）消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜；（4）分布异常：脾肿大、血液稀释尿量：正常成人为1000~2000ml/24h1、多尿（2500ml/24h）意义：生理性病理性—糖尿病、尿崩症、慢性肾小球肾炎等2、少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）意义：（1）肾前性—休克、脱水、心衰、肾动脉栓塞（2）肾性—肾炎、肾衰竭（3）肾后性—尿路梗阻（结石、肿瘤等）尿颜色和透明度尿比重1、正常值：1.015~1.0252、病理性意义：升高—急性肾炎、糖尿病、蛋白尿等降低—尿崩症（1.003）、慢性肾炎等张尿（1.010）—肾实质严重损害尿蛋白1、定义：24小时0.15g/24h2、临床意义：各种肾小球疾病、肾小管损伤、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、大面积心梗、严重骨骼肌创伤等尿糖和尿酮体1、血糖升高性糖尿：多见于糖尿病短时间内大量摄入糖或应激状态下也可见到尿糖阳性2、尿酮体：糖尿病酮症酸中毒呈强阳性妊娠剧烈呕吐、重症不能进食也可为阳性尿细胞1、红细胞（1）尿镜检3个为镜下血尿（2）意义：肾小球肾炎、膀胱炎、结石、结核、狼疮肾、紫癜肾、肿瘤等2、白细胞（1）尿镜检5个为脓尿（2）意义：泌尿系感染管型粪便颜色及性状水样便：感染性或非感染性腹泻米泔样便：霍乱病人黏液脓（血）便：痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌胨状样便：肠易激综合症鲜血便：肠道下段出血柏油样便：上消化道出血灰白色便：阻塞性黄疸绿色样便：乳儿隐（潜）血试验1、正常人阴性2、意义：（1）阳性见于消化性溃疡活动期、胃癌、钩虫病、出血性疾病等（2）假阳性见于服用铁剂、动物血或肝脏、大量绿叶蔬菜血钾：3.5~5.1mmol/L意义：（1）升高—肾功能不全、严重溶血或组织损伤、缺氧、代谢性酸中毒（2）降低—低钾饮食、禁食或厌食严重呕吐、腹泻、应用利尿剂大量应用胰岛素血钠：136~146mmol/L意义：（1）升高—输入含钠盐的液体过多、肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症、脑外伤等（2）降低—胃肠道丢失：幽门梗阻、吐泻排出过多：严重肾盂肾炎、肾小管损害、肾上腺皮质功能不全皮肤失钠：大量出汗、大面积烧伤抗利尿激素过多：肾病综合征、肝硬化腹水血钙：2.25~2.75mmol/L意义：降低—摄入不足和吸收不良吸收障碍妊娠后期肾脏疾病：累及肾小管代谢性碱中毒血清总胆固醇（TC）TC升高临床意义：冠心病、动脉硬化糖尿病、肾病综合征血清甘油三酯（TG）TG升高临床意义：冠心病、动脉硬化、肥胖症、糖尿病、肾病综合征高密度脂蛋白降低见于心脑血管疾病、糖尿病、肝炎低密度脂蛋白升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素正常值：血清3.9~6.1mmol/L意义：1、生理性升高：餐后、高糖饮食、剧烈运动生理性降低：饥饿2、病理性升高：糖尿病、其他内分泌疾病、应激性高血糖、肝源性高血糖病理性降低：胰岛细胞瘤急性肝炎、肝坏死急性酒精中毒总蛋白、白蛋白、球蛋白临床意义：1、急性或局灶性肝损伤2、慢性肝病3、肝外因素：低蛋白血症—摄入不足或消化不良、肾病综合征、烧伤、大出血血清结合胆红素和总胆红素总胆红素反映黄疸程度黄疸的类型：溶血性、肝细胞性、阻塞性转氨酶（谷丙、谷草）升高意义：1、肝脏疾病急性病毒性肝炎：ALT、AST明显升高（胆酶分离）慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常肝硬化、酒精肝、药物肝、脂肪肝、肝癌2、心肌梗死：（1）急性心梗6~8小时AST升高，18~24小时达高峰，4~5天后正常（2）再次升高提出梗死范围扩大或新的梗死发生3、其他疾病：骨骼肌疾病、肺梗死、肾梗死、胰腺炎等尿素氮（BUN）意义：1、肾前性：脱水、心功能不全、休克、水肿急性传染病、脓毒血症、上消化道大出血2、肾脏疾病：慢性肾炎、肾动脉硬化、肾结核3、肾后性：尿路结石、泌尿生殖系统肿瘤肌酐（Cr）内生肌酐清除率—肾小球损害的敏感指标Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性按计算结果×0.85。（血肌酐）注：计算过程中应注意肌酐的单位肌酸激酶测定肌酸激酶同工酶测定肌酸激酶异型测定乳酸脱氢酶测定乳酸脱氢酶同工酶测定临床常用：肌酸激酶及其同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、谷草转氨酶等标志物的测定及意义“一三五，大三阳；一四五，小三阳”乙肝病毒DNA测定提示：病毒处于复制期临床意义：1、急性胰腺炎：血清淀粉酶最早升高（6~12小时），尿淀粉酶12~24小时升高2、任何原因所致的胰管阻塞（一）心电图室“危急值”项目（二）放射科“危急值”项目（三）检验科“危急值”项目（四）超声科“危急值”项目1、急性心肌缺血ST段下移≥0.20mv（不适宜平板）2、急性心肌梗死3、致命性心律失常（1）心室扑动、颤动（2）频发多源、多形室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）一度房室传导阻滞伴双分支传导阻滞（8）高度及三度房室传导阻滞（9）心室率小于40次／分的心动过缓（10）大于3秒的心室停搏1、一侧肺不张2、气管、支气管异物3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4、急性肺水肿5、心包填塞、纵隔摆动6、急性主动脉夹层动脉瘤7、食道异物8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9、外伤性膈疝10、严重骨关节创伤:（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。项目范围单位血红蛋白＜60＞200（＞220新生儿）g/L白细胞＜2.0＞25.0109/L血小板(