12第十二章前列腺癌

第十二章前列腺癌前列腺癌(carcinomaofprostate)是男性泌尿生殖系中最常见的肿瘤，也是人类特有的疾病，其他哺乳动物自发倾向极为罕见。前列腺癌的发病率有明显的地区和种族差异，在我国及印度、日本、菲律宾等亚洲国家发病率较低，非洲和以色列居中，欧美国家最高，前列腺癌在欧美是男性癌症死亡的主要原因之一。我国北京市1984—1987年男性发病率为2．4l／10万，死亡率为19／10万，近20年我国发病率有上升的趋势。本病多发于60岁以上，有一部分属无症状的“潜伏癌”，尸检时始能发现；病理资料证实，80岁以上的男性前列腺病理切片50％—60％有镜下癌；．在前列腺增生的手术中，前列腺癌的切片检出率为5％—20％。因此前列腺癌的实际发病率高于文献报道的数值。根据前列腺癌的临床表现，该病属中医“淋证”、“癃闭”、“尿血”的范畴。【病因病理】(一)西医病因病理1．病因到目前为止，引起前列腺癌的病因尚不明确。流行病学调查提出种族、遗传、感染、环境、饮食及职业等因素，但与前列腺癌的确切关系还不清楚。大量临床资料提示与性激素有关，估计是循环中雌激素与雄激素比例失调，尤其是雄激素的变化。研究发现在性活力较高的人群中，前列腺癌发病率较高，而在辜丸切除后的病人中很少有此病发生。其他如前列腺淋球菌、病毒及衣原体感染后发病率有所增高；接触化学物质，如环境污染、暴露于放射线、过多地接触镉等；饮食因素如高脂肪饮食、过量饮用咖啡和酒类等与发病有一定的关系。从这些不同的研究结果看，前列腺癌的发病可能受多种因素的影响，强调某一单独因素的意义是很困难的。。2．病理前列腺癌常发生于前列腺后叶，侧叶次之，而绝大多数是发生在腺体外周腺管上的腺癌。在正常的或有增生病变的前列腺，腺体由后尿道向外呈放射状，有典型的曲管状腺泡，各腺管皆为一层纯胶原结缔组织所包裹。前列腺癌发生时，上述排列形状完全消失，无腺泡曲管结构，胶原结缔组织也不复存在；95％以上为腺细胞癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤等。前列腺癌从腺泡和导管发生，常常起源于外周带，很少发生在中心区域。前列腺癌可分为高分化癌和低分化癌两种，高分化癌的细胞分化较好，恶性程度较低；低分化癌因细胞分化不良，恶性程度极高，容易在早期出现转移。前列腺癌常为多发病灶，单个结节只占10％以下。大体观察前列腺癌组织一般比正常前列腺组织坚韧，较大的癌瘤多呈结节状，境界不清，切面呈颗粒状，色浅黄。前列腺癌的病理分型可分为：①潜伏型：肿瘤小而且无症状，无转移，常见于尸检。②临床型：肿瘤已有局部症状，侵犯明显而转移较晚。③隐蔽型：原发病灶小，不易发现，但常有早期转移。3．浸润与转移前列腺癌可通过局部浸润、淋巴和血行途径转移到任何部位。转移也可发生于前列腺癌的任何时期。(1)局部浸润前列腺癌可通过局部浸润，穿透前列腺包膜，侵犯精囊、膀肮颈部、尿道、盆腔两侧或盆腔其他器官。(2)淋巴道转移前列腺癌通过淋巴系统可转移到闭孔和髂内淋巴结，但晚期可发生髂外、髂总、主动脉旁和锁骨上淋巴结转移。(3)血行转移前列腺癌由前列腺静脉经过阴茎静脉汇人脊椎静脉系统，发生肺、肝、肾上腺、骨等全身多处转移。(二)中医病因病机1．饮食不节嗜食肥甘厚味、生冷辛辣之品，或喜烟酒，日久致湿热之邪内蕴，湿阻气血，热蕴成毒，结于下焦，导致气化不利，小便不通，或小便滴沥难解而成病。若热邪结于膀肮，膀肮血络受伤亦可见尿血。如《济生方》说：“或过餐五味、鱼腥、乳酪，强食生冷果菜……久则积聚，结为癥瘕。”说明平素饮食不节，损伤脾胃，从而产生食滞、痰浊、痰血等病理改变，是发生癌瘤的基础。2．肝郁气滞暴怒急躁或长期抑郁，情志不舒，疏泄不及，致使三焦气化失常，尿路受阻；肝郁气滞也可由气及血，气滞经脉，使血行不畅，经隧不利，脉络疯阻，结于会阴而成病。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”3．碑肾两虚房劳过度，，肾脏阴阳俱损，或素体不足，久病体弱，脾肾两虚，运化濡养失司，瘀血败精聚积下焦，结而致病。即张景岳所谓：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”《诸病源候论·积聚病诸侯》认为：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”《医宗必读》强调：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”所有这些说明癌瘤的发生与人的正气强弱密切相关，前列腺癌亦如此。【临床表现】(一)症状前列腺癌早期多无自觉症状，一般到晚期才出现症状。临床上A期和B期病变常无症状，C期出现梗阻症状，而D期既有远处转移症状又有梗阻症状。常见症状有以下三组：1．梗阻症状前列腺癌的膀胱颈部阻塞症状与良性前列腺增生几乎无差别，表现为进行性的尿频尿急，或尿流变细或缓慢，尿流分叉或偏斜，尿流中断，淋沥不尽，尿道涩痛，严重时可以引起排尿滴沥及急、慢性尿潴留，约3％出现血尿。其阻塞过程中以下两点具有临床意义：①病程不断进展，与前列腺增生时病情进展缓慢不同。②血尿并不常见。值得注意的是，前列腺癌的首发症状通常并不是尿道阻塞，更为常见的却是局部浸润和骨转移症状。仅在晚期，肿瘤才侵犯尿道周围腺体引起梗阻、小便淋沥不尽。2．转移症状前列腺癌约有40％—70％出现淋巴结转移，可引起相应部位的淋巴结肿大。当肿瘤侵犯到包膜及其附近的神经周围淋巴管时，可出现会阴部疼痛及坐骨神经痛；骨痛是常见的D期症状，表现为腰骶部及骨盆的持续性疼痛，卧床时更为剧烈；直肠受累时可表现为排便困难或结肠梗阻；当前列腺癌侵犯尿道膜部时可发生尿失禁；其他转移症状有下胶水肿、肾积水、皮下转移结节、病理性骨折等。会阴部疼痛可为酸沉感、胀满感或下坠感、清冷感、针刺感。病势可急可缓。3．全身症状全身症状表现为日渐衰弱、倦怠乏力、消瘦、低热、进行性贫血、恶病质或肾功能衰竭等。发展到晚期，可侵及精囊、膀胱三角、直肠前壁，此时前列腺多固定，盆底为一片肿瘤浸润区，称为“冰冻骨盆”。(二)体征直肠指诊对早期诊断前列腺癌非常重要，表现为前列腺被膜不规则，可触及石样坚硬肿块，如波及精囊则高度可疑。肿块大小不一，应与前列腺结核和结石鉴别。另外，下腹可触及包块，有压痛或无压痛，出现肝转移、骨转移或其他转移时可表现出相应体征及神经压迫症状。【实验室检查】1.细胞学检查(1)前列腺穿刺活检前列腺癌的确切诊断依赖于组织的显微镜检查。在出现局部浸润和远处转移之前，只有局部硬结征象时，活检便可以做出早期诊断。方法有穿刺、抽吸、经尿道和经会阴切开活检等。经直肠穿刺前列腺活捡术对前列腺癌的准确诊断率可达90％以上，虽经过感染区，但其并发症并不比经会阴穿刺更严重，出血及感染均很少出现。(2)骨髓穿刺在胸骨或骸骨穿刺，可取得细胞学诊断的凭据。该法多在病变晚期得到阳性结果，对X线摄片、骨扫描及酸性磷酸酶检查正常的病例有辅助诊断意义。2．前列腺特异性抗原(PSA)测定PSA是由前列腺上皮产生的一种糖蛋白酶，为目前前列腺癌敏感性强且特异性高的肿瘤标记物，总阳性率为70％以上，晚期患者90％为阳性。目前认为PSA是比血清酸性磷酸酶敏感性更高的肿瘤标记物，对于前列腺癌的诊断、临床分期、疗效观察、预后判断及监测复发有重要意义。正常人血清PSA小于5μg／L，当大于μg／L时，要考虑前列腺癌的可能。3．血清酸性磷酸酶(PAP)测定是很有助于诊断的方法，当血清酸性磷酸酶超过正常值时，表示前列腺癌局部浸润或转移，约80％的转移患者PAP升高，无转移的病人约20％PAP升高；治疗前增高，治疗后下降说明病情好转。但若PAP在正常值范围，亦不能完全排除前列腺癌或其转移的存在。本检查应在直肠指诊及尿道检查24小时后进行。4．血清碱性磷酸酶(AKP)测定当血清碱性磷酸酶明显高于正常值时，表示前列腺癌出现骨转移，约有66％的病人可有此酶增高。5．前列腺液乳酸脱氢酶同工酶(LDH)测定正常前列腺液中LDH占主要地位，前列腺癌患者前列腺液中LDH5占优势，因此前列腺癌是从LDH向LDH5优势转变，前列腺癌患者前列腺液中LHH5／LDH的比例升高80％，而在前列腺增生中仅升高10％。该测定的准确率可达80％。6．免疫蛋白分析前列腺癌患者的前列腺液中补体C3、C4和转铁蛋白的水平明显升高，有助于前列腺癌的诊断。7．尿液生化羟脯胺酸(hydroxyproline)测定诊断前列腺癌有无骨转移时，只能提示转移癌的量，不能提示部位，仅对观察疗效有价值。【其他检查】1．放射性核轰扫描检查该检查用于前列腺癌的骨转移，阳性诊断率为48％，对23％x线片显示为阴性者骨扫描有阳性发现。因为该检查为全身骨骼检查，所以对于容易出现多处骨转移的前列腺癌来说价值更高。2．X线检查重点对骨盆、腰椎、股骨摄片检查，如有骨转移，可见骨小梁消失，为本病转移的特征。精囊造影显示精管狭窄、延长、僵硬或被切断是前列腺癌的征象。前列腺癌的膀胱尿道造影显示，缺乏正常的前列腺曲线，伴有尿道僵硬、狭窄。当膀胱受侵时。膀胱底部可见不规则充盈缺损。3．B超检查通过体表或直肠可做超声波检查。依据前列腺癌的特殊变化可以测定肿瘤大小，估计肿瘤浸润程度，与周围脏器粘连及转移情况，还可与前列腺增生相鉴别。该检查可以作为辅助性诊断。4．CT及MRI检查CT检查对前列腺癌的形态变化、癌结节大小和有无向周围浸润的诊断有一定价值。MRI可随意检查前列腺的横断面和矢状面，可以清晰地显示前列腺内肿瘤的大小、浸润程度，对前列腺癌的分期、选择合理的治疗方案和估计预后有价值。目前，前列腺癌的诊断方法虽然不断改进，但仍无单一最敏感、最可靠的方法。在筛选病人时应从简到繁，先考虑无损伤检查，后考虑创伤检查。对可疑病例以前列腺活组织检查最为可靠。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点在前列腺癌的诊断中临床症状与体征颇为重要，前列腺癌的局部症状出现较晚，常以转移症状为最早的就诊原因，因此单靠临床症状很难早期诊断。其明确诊断主要依据前列腺活体组织检查或前列腺手术标本的病理学检查，其他为辅助性检查。(二)四诊合参1．望诊（含视诊)（1）望神色形态早期患者无症状，随病变进展，晚期患者可见形体消瘦，贫血病人面色无华，肿瘤压迫或淋巴结转移者，可见下肢水肿等。(2)望舌中晚期可见舌质红或紫黯，或舌淡红有瘀斑。2．闻诊(含听诊)晚期病人有肺转移时可出现咳嗽、气喘等肺部症状。3．问诊随肿瘤的增长逐渐出现尿频、尿急、尿失禁、尿流缓慢、排尿困难，尿潴留或血尿，骨转移时可出现固定的难以缓解的疼痛。4．切诊(含触诊、叩诊)(1)切脉早期多见脉滑数或弦细，或细涩，晚期脾肾两虚、肝肾阴虚则见脉沉细或细数。(2)直肠指诊是诊断前列腺癌的主要方法，尤其是对前列腺癌早期诊断和分期有重要意义，指诊若发现前列腺有硬的结节或硬块，应考虑有前列腺癌的可能。但是指诊可诊断出来的前列腺癌，其病理分期至少已是B期，甚至D期；而且并非所有的前列腺硬块都是恶性肿瘤，其他的良性病变如慢性炎症、钙化、结核等亦可以使前列腺变硬，因此应与前列腺结核和结石鉴别。直肠指诊的好处主要在于方便进行而且经济。(三)临床分期临床分期方法很多，目前尚不统一，多采用Jewett分期法；TNM分期比较繁杂，未被泛采用。1．Jewett分期法A期：潜伏性，临庆上不能检出，肛诊不能触及肿物。A1期：局灶性且分化好。A2期：弥漫性或分化差。B期：肛诊能触及肿瘤，肿瘤限于前列腺内。B1期：结节直径≤1.5cm，局限于一叶。B2期：结节直径＞1.5cm或侵犯一叶以上。C期：肿瘤穿破前列腺包膜。C1期：包膜外小肿瘤。C2期：侵犯精囊、膀胱颈或盆腔其他器官。D期：临床和病理均有转移。D0期：临床A、B、C期伴有PAP升高。D1期：盆腔淋巴结转移，未超过主动脉分叉以上。D2期：主动脉分叉以上淋巴结转移，骨、器官和软组织转移。D3期：内分泌治疗无反应。2．TNM分期(UICC，1997)(1)原发肿瘤(T)Tx：原发肿瘤不能确定。To：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：临床检查未发现或影像学检查未能显示肿瘤，而针吸活检或切除组织中有肿瘤。T2：肿瘤局限于前列腺内。T2a：肿瘤侵犯前列腺一叶的l／2或更少。T2b：肿瘤侵犯前列腺一叶