手术部位医院感染与控制

2020/1/16Dr.GaoXiaodong1手术部位感染与预防控制复旦大学附属中山医院上海市院内感染质量控制中心高晓东23SSI是外科医生的“灾难”！2020/1/16Dr.GaoXiaodong4SSI＝手术切口感染2020/1/16Dr.GaoXiaodong5SSI＝皮肤软组织感染Skin/skinstructureinfectionsthat:•Involvedeep,softtissue•Requiresurgicalintervention•AreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition2020/1/16Dr.GaoXiaodong6手术部位感染SSISurgicalSiteInfection•浅表切开Superficialincisional•深部切口Deepincisional•器官和腔隙Organ/Space表皮皮下组织深部软组织器官间隙浅表感染深部感染器官间隙感染2020/1/16Dr.GaoXiaodong7表浅切口感染•手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：–表浅切口流脓，有或没有实验室证据。–通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。–至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。–外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。2020/1/16Dr.GaoXiaodong8下列情况不归属浅部切口感染•缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；•会阴侧切或包皮环切术后的感染；•烧伤面的感染；•感染累及筋膜和肌肉层。2020/1/16Dr.GaoXiaodong9深部切口感染•术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一1.深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。2.切口自然裂开外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（＞38℃）并除外其他原因，局部疼痛或压痛，除非培养阴性。3.直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。4.外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。•2～4项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。•同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染2020/1/16Dr.GaoXiaodong10器官/腔隙感染•术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。至少符合下列之一：–器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。–通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。–直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。–外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。•涂片阳性：白细胞≥10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。•植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髋关节，经手术永久置体内2020/1/16Dr.GaoXiaodong11国外不同部位切口SSI发生率器官/腔隙33%切口浅层＋深层67%器官/腔隙8%切口深层20%切口浅层72%*美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计美国*英国2020/1/16Dr.GaoXiaodong12国内不同部位切口SSI发生率器官/腔隙软组织6.99%切口深层19.34%切口浅层73.67%器官/腔隙软组织4.35%切口深层19.13%切口浅层76.52%中国中国上海市•从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%2020/1/16Dr.GaoXiaodong13SSI一种重要的医院感染2020/1/16Dr.GaoXiaodong14•美国年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI；•发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达20%•医院感染中的14%为SSI•导致住院时间延长（平均7天）ArchivesofSurgery2005•导致费用增加（3000–50000美元)•若美国每年感染下降20％，可节约14亿美元J.Hitt,VHAstudy,12/2004•死亡率增加2倍，再入院增加5倍•增加患者和家庭的痛苦•如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率背景Background2020/1/16Dr.GaoXiaodong15SSI是外科手术后最常见的感染•十九世纪中叶，手术切口感染率为70％-80％•目前感染率:清洁伤口2.1%清洁-污染伤口3.3%污染伤口7.1%(Am.J.Med.1999)2020/1/16Dr.GaoXiaodong16发达国家的SSI发生率研究2.622.52.600.511.522.531986-1996年间1992-2004年间2003年6月-2004年6SSI发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据2020/1/16Dr.GaoXiaodong17发展中国家的SSI发生率研究5.110.926.7051015202530巴西越南秘鲁SSI发生率(%)2020/1/16Dr.GaoXiaodong18不同手术的SSI发生差异较大•各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同–颈部切口比腹部切口抵抗力高–腰部手术SSI发生率6.8%–腹股沟手术SSI发生率25%–当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加3~5倍或更高2020/1/16Dr.GaoXiaodong1932.1421.1317.2710.267.632.932.561.520.350005101520253035结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率(%)不同外科手术的SSI发生率研究Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异2020/1/16Dr.GaoXiaodong20切口的清洁程度5.837.0613.1102468101214I类切口II类切口IIIl类切口SSI发生率(%)178所医院医院感染危险因素调查分析.2020/1/16Dr.GaoXiaodong21•我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；•2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位•上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%我国的SSI发生率研究2020/1/16Dr.GaoXiaodong222003年上海市57708例次医院感染构成情况163219.98.70.91.70.44.30.60.611.30.20.100.23.58.505101520253035上感下感泌尿腹泻抗泻腹内腹水表切深切腔隙导管菌血脑膜颅脓椎管烧伤皮肤其它％SSI构成比＝5.5%2020/1/16Dr.GaoXiaodong23SSI的主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.2014128870510152025S.aureusCoNSEnterococciE.coliPseudomonasEnterobacter*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent2020/1/16Dr.GaoXiaodong24RelativeDistributionofBacteriaFromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.2520%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。2020/1/16Dr.GaoXiaodong26目前我国SSI监测存在的问题•合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响；•没有分层分析和危险因素调整后的比较；•漏报严重：–随访时间不够（30天和1年），技术性漏报；–监测系统先天不足：让医生报告；–微生物监测开展过少2020/1/16Dr.GaoXiaodong27美国NNIS已经采用目标性监测NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌药物应用和耐药性AntimicrobialUseandResistance成人与儿童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生儿HighRiskNursery(NICU)危险度调整的手术部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures28“真实的”感染率常规监测增强监测YokoeDS,etal,EmergInfectDis2004;10,1924-1930BolonMk,etal,ClinInfectDis2009;48:1223-12292020/1/16Dr.GaoXiaodong29SSI的损失不可低估2020/1/16Dr.GaoXiaodong30SSI造成的损失•延长住院时间；•增加医疗花费；•增加病人痛苦；•导致手术失败；•增加病人死亡2020/1/16Dr.GaoXiaodong31SSI增加了治疗成本515517730100020003000400050006000SSI组对照组治疗总成本(美元)•SSI患者在门诊、急诊、X线检查、医疗设备使用、家庭卫生服务利用、抗生素治疗、再次入院等医疗资源消耗上都要明显高于非感染患者3382美元2020/1/16Dr.GaoXiaodong32一项SSI患者住院时间和治疗成本/费用的归因研究：平均每位SSI住院天数10.2天，直接由感染引起的医疗费用为3937美元SSI增加了治疗成本14%10%9%6%5%3%2%51%护理成本住院成本药品成本检查成本急门诊成本专家服务成本手术室成本辅助检查成本2020/1/16Dr.GaoXiaodong33SSI：预防为上美国医院拯救十万生命运动•始于2004年12月14日•目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡•发起创议的医院超过2000所•预防三种主要的医院感染–SSI–VAP–CA-BSI2020/1/1634Dr.GaoXiaodong零感染是什么样子的？0DeepSternalCABGSSIin24months!WhatDoesZeroLookLike?2020/1/1635Dr.GaoXiaodong2020/1/16Dr.GaoXiaodong36部分关于SSI的数据•年龄：Mario研究老年发生SSI的OR＝1.6(95%CI1.2-2.3)；•糖尿病：SSI发生率是对照组的1.5倍（4.5%vs3.0%）；•肥胖：SSI发生率较高，可达13.5%-16.5%；•严重营养不良：SSI发生率可达20%-25%；•其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人发现存在远离切口的感染灶与SSI具有相关性，有其它部位感染SSI高6.1%；•低蛋白血症：SSI发生率高于正常组（29%vs15%）；•术前住院时间：意大利研究OR＝1.7(95