湖北省建筑施工安全生产标准化考评申请表

编号：受理时间：湖北省建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表项目名称：企业名称（章）：填报日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。承诺书本单位承诺，在申请湖北省建筑施工项目安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：□优良□合格□不合格法定代表人盖章：单位盖章：年月日建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表填表日期年月日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期施工单位资质类别及等级项目经理监理单位资质等级总监理工程师建设单位项目负责人评价分数自评等级施工单位意见项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化综合考核。项目负责人：（公章）年月日监理单位意见1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且料不齐全，不同意申请。3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，且资料不齐全，不同意申请。总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意申请。建设单位项目负责人：（公章）年月日考评主体受理意见1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意受理。2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意受理。受理人：（公章）年月日施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表项目名称：填报时间：序号评分项目评分权重系数权加分数（分）1项目月评价0.42施工阶段评价0.43项目安全管理绩效0.2综合得分自评结论现场安全文明施工情况及自评说明项目负责人：（公章）年月日建筑施工项目安全检查月评价评分表企业名称：资质等级：检查日期年月日备注：每月根据《建筑施工安全检查标准》（ＪＧＪ５９－２０１１）评定，该表由施工单位自留存档。。单位工程（施工现场）名称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分分值100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）评语：检查单位负责人受检项目项目经理建筑施工项目安全检查月评汇总表填表日期年月日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号时间评分序号时间评分113214315416517618719820921102211231224表格不够可自行添加自评平均分施工单位意见月自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化月评价考核。项目负责人：（公章）年月日监理单位意见1、月自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、月自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。3、月自评价过程不符合规范，不同意申请。总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见1、月自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、月自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。3、月自评价过程不符合规范，不同意申请。建设单位项目负责人：（公章）年月日考评主体受理意见1、月自评价过程过程符合规范，且资料齐全，同意受理。2、月自评价过程过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。3、月自评价过程过程不符合规范，不同意受理。受理人：（公章）年月日注：每月根据《建筑施工安全检查标准》（ＪＧＪ５９－２０１１）评定，评分表由施工单位存档。建筑施工项目安全检查分施工阶段评分表企业名称：资质等级：施工阶段：年月日备注：分三个施工阶段，根据《湖北省房屋建筑工程施工现场安全管理达标标准》（鄂建[2012]34号）评定，该表由施工单位自留存档。单位工程（施工现场）名称建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分分值100分）项目名称及分值安全管理（满分２０分）文明施工（满分15分）基坑支护（满分５分）建筑脚手架（满分１５分）模板支架（满分10分）安全防护（满分５分）临时用电（满分10分）物料提升机与施工电梯（满分８分）塔吊与起重吊装（满分８分）小型机具（满分４分）评语：检查单位负责人受检项目项目经理9建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表填表日期年月日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号施工阶段评分1基础施工阶段2主体施工阶段3装修施工阶段自评平均分施工单位意见施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目施工阶段安全生产标准化考核。项目负责人：（公章）年月日监理单位意见1、施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、施工阶段自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。3、施工阶段自评价过程不符合规范，不同意申请。总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见1、施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、施工阶段自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。3、施工阶段自评价过程不符合规范，不同意申请。建设单位项目负责人：10（公章）年月日考评主体受理意见1、施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，同意受理。2、施工阶段自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。3、施工阶段自评价过程不符合规范，不同意受理。受理人：（公章）年月日注：分三个施工阶段，根据《湖北省房屋建筑工程施工现场安全管理达标标准》（鄂建[2012]34号）评定，评分表由施工单位存档。项目安全管理绩效自评评分表工程名称：施工单位：日期：序号评价类别评价要素评分标准次数分值1处罚建设主管部门下达隐患整改1分/条2停工整改15分/次3通报批评省级15分/次4市级10分/次5市级以下5分/次6行政处罚省级20分/次7市级15分/次8市级以下10分/次119奖励通报表扬5分/次10项目评优省优15分/次11市优10分/次12市级以下5分/次13观摩工地省级30分/次14市级20分/次15市级以下10分/次绩效得分自评总分施工单位意见项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化安全管理绩效考核。项目负责人：（公章）年月日监理单位意见1、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。3、项目安全管理绩效自评价过程不符合规范，不同意申请。总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见1、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申请。3、项目安全管理绩效自评价过程不符合规范，不同意申请。建设单位项目负责人：12（公章）年月日考评主体受理意见1、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，同意受理。2、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。3、项目安全管理绩效自评价过程不符合规范，不同意受理。受理人：（公章）年月日注：1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分=奖励得分+处罚得分，自评总分=70+绩效得分，最高不超过100分。2、奖励、处罚需出具相关证明材料。受理编号：受理时间：湖北省建筑施工企业安全生产标准化综合考评申请表13企业名称（章）：填报日期：年月日14填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。15承诺书本单位承诺，在申请湖北建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：□优良□合格□不合格法定代表人：单位盖章：年月日16建筑施工企业安全生产标准化综合考评申请表填表日期年月日企业名称企业地址邮政编码工商注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务联系电话资质类别及等级资质证书编号安全生产许可证编号有效期企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称专专职安全生产管理人数近三年来的安全生产业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：企业安全标准化自评结论施工企业意见施工企业安全生产标准化综合自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化综合考核。企业负责人：（公章）年月日考评主体受理意见1、施工企业安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意受理。2、施工企业安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。3、施工企业安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意受理。审查人签字：（公章）年月日17年—年施工企业安全生产标准化综合自评汇总表企业名称：自评时间：序号评分项目年度评分平均分权重系数权加分数（分）1企业自评年0.4年年2项目考评年-年0.43安全生产绩效年-年0.2自评得分自评结论自评说明注：项目考评分取三年内企业竣工项目建筑施工项目安全生产标准化考评分平均分。18年施工企业安全生产标准化自评汇总表企业名称：经济类型：资质等级：上年度施工产值:在册人数：评价内容评价结果零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数权加分数（分）无施工项目表A-1安全生产管理0.3表A-2安全技术管理0.2表A-3设备和设施管理0.2表A-4企业市场行为0.3汇总分数①=表A-1~表A-4加权值0.6有施工项目表A-5施工现场安全管理0.4汇总分数②=汇总分数①X0.6+表A-5X0.4评价意见：评价负责人(签名)评价人员(签名)企业负责人(签名)企业签章年月日备注：每年按照JGJ/T77进行自评，评分表由施工单位存档，由企业负责人确认，并附自评报告。19年-年度企业竣工项目安全生产标准化考评汇总表施工企业名称（盖章）：填报时间：年月日序号项目名称项目所在地施工许可证编号建设单位监理单位项目规模（面积）工程造价（万元）开工日期竣工日期项目经理项目安全生产标准化考评分123456789101112平均分20年-年企业安全管理绩效评分表企业名称：自评时间：序号评价类别评价要素评分标准次数分值1处罚项目不合格率40分（4%）230分（3%）320分（2%）415分（2%以下）5产值事故率40分（4人/百亿元产值）630分（3人/百亿元产值）720分（2人/百亿元产值）815分（1人/百亿元产值）9通报批评省级20分/次10行政处罚省级0分/次11奖励通报表扬5分/次12评优项目国家级20分/个13省优15分/个14观摩工地省级30分/个绩效得分自评总分施工单位意见企业安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化安全管理绩效考核。项目负责人：（公章）年月日考评主体受理意见1、企业安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，同意受理。2、企业安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。3、企业安全管理绩效自评价过程不符合规范，不同意受理。受理人：（公章）年月日注：1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分=奖励得分+处罚得分，自评总分=70+绩效得分，最高不超过100分。2、奖励、处罚需出具相关证明材料。21建筑施工项目安全生产标准化综合考评结果告知书编号：：你单位提交的《建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表》及相关自评资料已受理，其自评过程符合规范，且资料齐全