第三版孕产妇儿童健康管理服务规范(吴方银)20170503

孕产妇健康管理、0～6岁儿童健康管理服务规范四川省妇幼保健院四川省妇女儿童医院吴方银主任医师四川省儿童医学中心2017年5月3日成都第一部分孕产妇健康管理服务规范第三版规范的特点服务对象：辖区常住孕产妇服务内容：将“健康教育与指导”列为孕期保健重点内容服务机构：第2～5次产前随访服务•应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查，并填写相关结果；•没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。指标：“考核指标”改为“工作指标”，将孕妇健康管理率删掉。服务对象从怀孕开始至产后42天内的辖区内常住的孕产妇孕产妇健康管理服务孕早期健康管理1次孕中期健康管理2次孕晚期健康管理2次产后访视1次产后42天健康检查1次共计7次孕早期健康管理孕早期服务对象妊娠13+6周前的孕妇服务机构孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心健康管理的目的•全面评价孕妇和胎儿的健康状况，•筛查不宜妊娠者，•提供孕早期保健指导，•为每位孕妇建立母子健康手册。孕早期健康管理内容1.进行孕早期健康教育和指导2.建立《母子健康手册》3.孕妇健康状况评估4.分类与管理5.填写第1次产前检查服务记录表1.孕早期健康教育和指导•母体生理变化•胎儿生长发育•孕期检查的意义•健康生活方式•心理、营养、运动指导•避免接触不良因素等胚胎及胎儿生活方式营养运动不良因素心理2.建立《母子健康手册》首先填写基本情况：孕妇姓名、年龄、职业、民族、身份证号、户口所在地、工作单位、家庭地址、联系电话。丈夫姓名、年龄、职业、身份证号工作单位、联系电话。再将体格检查、专科检查、辅助检查，危险因素、综合评估及处理等情况均记录在《母子健康手册》3.孕妇健康状况评估询问观察一般体检妇科检查实验室检查询问•本次妊娠情况•既往史•月经情况•生育史•夫妻双方家族史和遗传病史•不良因素暴露史•个人嗜好观察•面色是否苍白•巩膜有无黄染•体态和步态•发育及营养状况•精神状态（饱满、萎靡）•心理（焦虑、抑郁）一般体检•身高•体重•测量血压•心肺听诊•妇科检查计算体质指数实验室检查基本检查•血常规•尿常规•血型•肝功能•肾功能•乙型肝炎有条件的地区建议进行•血糖•阴道分泌物•梅毒血清学试验•HIV抗体检测等建议检查适宜技术预产期的推算体质指数的计算血压的测量妇科检查预产期的推算（1）按末次月经推算预产期孕产期计算应按末次月经第一日算起，月份加9或减3，日数加7。如孕妇对末次月经仅记得农历日期，应转换成公历再推算预产期。实际分娩日期与推算的预产期有可能相差1-2周。（2）如果孕妇记不清末次月经日期或者哺乳期尚无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始时间、盆腔检查子宫大小来推算孕周及预产期，也可以用B超协助诊断，早孕期应用B超来推算孕周的误差较小，为3～5天。体质指数计算•测身高：免冠、脱鞋立正姿势于身高计平板上测量。•测体重：在不受凉的原则下，再脱掉其外面的棉衣或绒衫保证准确。•体质指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）2体重过低BMI18.5标准体重BMI=18.5—24.9超重BMI=25.0—29.9肥胖BMI≥30为什么计算BMI?因为不同BMI，要求整个孕期增加体重是不一样的。如为标准体重，整个孕期总体体重增长应为11.5-16kg，中晚期体重增长平均0.42（0.35-0.50）kg血压的测量测量方法：•受检者体位•血压计及袖带放的位置•确定最高充气压•测量•读数测量时血压如有升高达到或超过140/90mmHg，需休息一小时或半小时后复测。妇科检查•注意：态度、语言、轻柔•检查步骤：阴部检查、阴道窥器检查、双合诊•检查内容：外阴、阴道、宫颈、子宫及附件情况4.分类与管理未发现异常，提供保健指导。结合个体情况，有针对性的进行指导，主要是从以下几个方面进行指导：1.生活方式2.心理3.营养4.避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5.告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。6.预约下次检查时间4.分类与管理下列情况之一，告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断•孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质•有遗传病家族史•曾经分娩过先天性缺陷儿•产妇年龄超过35周岁•有不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况4.分类与管理发现异常，转诊对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。如：发现妊娠剧吐；阴道出血或腹痛；妊娠期合并内科疾病、精神神经疾病、传染性疾病等情况者；辅助检查异常等。5.填写第1次产前检查服务记录表孕中期健康管理孕中期服务对象妊娠14~27+6周末的孕妇服务机构•孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、•有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构健康管理的目的•监测胎儿的生长发育状况•进行产前筛查和产前诊断•筛查孕妇的妊娠并发症及合并症（妊娠期高血压、贫血、糖尿病、胎儿宫内生长受限等）•提供保健指导随访时间•孕16～20周1次•孕21～24周1次孕中期健康管理内容1.健康教育和指导2.孕妇健康状况评估3.分类与管理4.填写第2～5次产前随访服务记录表1.孕中期健康教育和指导•母体生理变化•胎儿生长发育•心理及营养•指导自我监护•产前筛查及产前诊断的意义胎儿生活方式营养运动自我监护心理16—20周、21—24周各一次2.孕妇健康状况评估询问：胎动开始时间，胎动情况。有无头晕、头痛或视物不清、水肿、心悸、气短、有无腹痛、阴道流血、流液等异常症状。观察：面色是否苍白、营养状况、精神状态、心理2.孕妇健康状况评估一般体格检查：测量体重（孕中期体重每周增加0.3-0.5kg）、测量血压、下肢有无水肿产科检查：腹围、宫高、触诊、听胎心不同妊娠周期的子宫高度妊娠周期手测子宫底高度尺测子宫高度20周末脐下1横指18（15.3~21.4）24周末脐上1横指24（22~25.1）28周末脐上3横指26（22.4~29）32周末脐与剑突之间29（25.3~32）36周末剑突下2横指32（29.8~34.5）40周末脐与剑突之间或略高33（30~35.3）2.孕妇健康状况评估辅助检查：•每次均应检查血、尿常规。了解血红蛋白、尿蛋白情况•生殖道感染症状或分泌物异常者，行生殖道感染相关检测。•在妊娠16周～20周，知情选择进行唐氏综合征筛查。•在妊娠16周～24周，进行超声检查，筛查胎儿是否有异常或畸形。•在妊娠24周～28周，对有糖尿病危险因素的孕妇需进行妊娠期糖尿病筛查诊断。3.分类与管理对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇未发现异常发现异常3.分类与管理对未发现异常的孕妇•进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导。•告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断3.分类与管理对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构-头晕、头疼、心悸、气短、多食、消瘦、易疲劳；-阴道出血或腹痛；-体重和宫高增长异常；-胎儿发育异常；-辅助检查异常等出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构并在2周内随访转诊结果4.填写第2～5次产前随访服务记录表孕晚期健康管理孕晚期服务对象妊娠28周及其后的孕妇服务机构•孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心•有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构健康管理的目的•是监测与评估胎儿生长发育及宫内健康状况，•筛查与治疗妊娠并发症及合并症，•确定分娩地点并进行保健指导。随访时间•孕28～36周•孕37～40周孕晚期健康管理内容1.进健康教育和指导。2.开展孕产妇自我监护指导。3.督促随访4.填写第2～5次产前随访服务记录表1.进行健康教育和指导•心理、营养、运动•体重管理•胎动监护•异常症状的早期识别•分娩前准备•自然分娩好处•母乳喂养胎儿生活方式营养心理运动自我监护分娩前准备母乳喂养28—36周、37—40周各一次2.自我监护指导体重的自我管理指导孕妇自行测量体重，并记录下来，掌握每周体重增长的情况，如果连续两周增长过多或过少，应去医院检查。孕前BMI（kg/m2）总体体重增长（kg）孕中晚期的体重增长率平均(kg/周）体重不足18.512.5-180.51（0.44-0.58）标准体重18.5-24.911.5-160.42（0.35-0.50）超重25.0-29.97-11.50.28（0.23-0.33）肥胖≥30.05-90.22（0.17-0.27）依据不同孕前BMI的体重增长推荐2.自我监护指导自我监测胎动–孕妇应在每天早晨、中午、晚上固定一个时间，分别数3次胎动，每次数1h，3次的胎动数相加再乘4，即为12h胎动–若胎动计数＞30次/12h为正常，＜20次/12h说明胎动异常，＜10次/12h提示胎儿缺氧。•或胎动计数≥3次/小时（≥6次/2小时）为正常，＜3次/小时（＜6次/2小时）或胎动数减少50%、胎动幅度明显减弱、或胎动频繁之后忽然减少均提示为胎儿缺氧可能2.自我监护指导识别异常症状症状有无出现时间阴道流血腹痛阴道流水浮肿头晕头痛视物不清心慌气短夜间不能平卧血压达到或超过140/90mmHg胎动异常孕周达到或超过41周3.督促随访•对随访中发现的高危孕妇，应根据就诊医疗卫生机构的建议，督促其酌情增加随访次数。•随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。4.填写第2～5次产前随访服务记录表产后访视时间与地点收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视访视单位乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）目的•了解产妇产和新生儿的健康情况，•加强母乳喂养和新生儿护理指导,•同时进行新生儿访视。访视流程–访视前电话预约。–社区访视人员应统一着装，佩带上岗证。–按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目的。–进入产妇家，在接触母婴前，清洁双手。–检查顺序先检查新生儿后检查产妇。产后访视包•必备物品：血压计、听诊器、体温计、75%酒精、酒精棉球、消毒棉签、塑料布、一次性消毒手套、婴儿秤、布兜、电筒。•附带物品：两把镊子、拆线剪、处方、新洁尔灭酊、母乳喂养指导资料。•生活用品：一次性脚套、一次性臀垫。产妇访视内容询问•了解产妇分娩情况，分娩方式，产程是否顺利，有无难产经历，产后出血情况。•孕产期有无异常包括妊娠合并症及并发症，诊断及其治疗经过。•询问一般情况，有无头晕、疲乏等异常情况，询问哺乳情况，乳汁量是否充足，询问饮食、睡眠、二便情况。产妇访视内容观察•产妇精神状态、情绪（有无淡漠、焦虑等）、面色•恶露（颜色、量、异味）检查•测量体温、血压、脉搏•检查乳房和乳头有无红、肿、硬结或异常隆起•检查子宫复旧，了解子宫底高度，有无压痛•查看伤口愈合情况，有无红肿、疼痛分类与管理未见异常，提供指导•母乳喂养指导，帮助掌握母乳喂养技能，树立信心。•营养指导，增加鱼、禽、蛋、瘦肉和海产品的摄入，适当增饮奶类，多喝汤水，食物要多样化，不过量等。•心理指导，多给予关爱，及时了解和解决产妇在哺育新生儿时的问题和困难。保证充足的睡眠，适度运动。•个人卫生指导，要注意皮肤的清洁、会阴部清洁、要注意口腔卫生，经常梳头。洗澡勿用盆浴。分类与管理常见问题的咨询和处理•母乳喂养困难：乳管阻塞并有痛性肿块乳汁不足婴儿吐奶和溢奶•产后便秘•痔疮•会阴伤口愈合不良分类与管理发现下列情况及时转诊•产褥感染：发热、会阴或下腹压疼痛、异常恶露等•晚期产后出血：反复或突然的阴道流血•子宫复旧不佳：子宫不能如期恢复•妊娠合并症未恢复者：如妊娠期高血压、贫血等•产后抑郁：情绪淡漠、焦虑，睡眠不好，饮食不好等填写“产后访视记录表”产后42天健康检查检查地点•正常产妇：到乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行产后健康检查•异常产妇：到原分娩医疗卫生机构检查检查目的评估产妇身体是否已恢复至未孕状态。检查内容询问：•了解产褥期有无发烧、出血、腹痛等情况，以及治疗经过。•询问产后康复及母乳喂养情况。•询问妊娠期间有无妊娠合并症及并发症。对患有糖尿病、肝病、心脏病、肾病等