三级肿瘤医院评审标准

1附件3三级肿瘤医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加与提升了具有肿瘤专业特点的内容。本标准共7章69节，设置379条标准与监测指标。2第一章至第六章共63节342条标准，用于对医院实地评审及医院自我评价与改进。第七章共6节37条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。本标准适用于三级肿瘤医院，其余各级肿瘤医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。3第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。（三）肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本省、或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、设备配置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；病理、医学影像（含放射、超声、核医学及PET-CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。二、科学规范的公立医院内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。4（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的培养肿瘤诊疗人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规要求，完成传染病的发现、报告、预防等工作。（四）开展肿瘤健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（五）在基本医疗保险制度框架内，建立、实施双向转诊制度及相关服务流程。（六）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。5四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育与继续医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育要求，并能发挥作用。（二）承担本科以上医学生的临床教学任务。（三）承担住院医师规范化培训和县级医院肿瘤骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高肿瘤诊疗水平，推广适宜肿瘤诊疗技术。6六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三）医院有研究成果转化实践应用的政策，并取得成效。（四）承担或参与本省、国内甚至国际多中心临床肿瘤研究工作，并取得研究成果。（五）依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。七、承担肿瘤防治社会责任（一）承担的本省（区、市）/或全国肿瘤防控社会责任，指导本省（区、市）/或全国其它医院开展肿瘤诊疗活动。（二）承担本省（区、市）/或全国肿瘤诊疗质量控制中心工作，制定本省（区、市）/或全国肿瘤诊疗规范等指导文件。（三）设有独立的肿瘤防控、筛查、随访部门及场所，配置适宜的专职人员。（四）具备肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、食管癌、大肠癌、宫颈癌、前列腺癌、甲状腺癌等常见恶性肿瘤的筛查能7力并建立随访机制。（五）用制度与程序管理肿瘤筛查、随访的质量，记录规范，建立相关的数据库。第二章医院服务一、开展预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。（三）建立与基层医疗机构的预约双向转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。有急危重症患者优先处置的制度与程序。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）有开展肿瘤多学科综合门诊的制度与流程。8三、院内急危重症通道管理（一）有处理肿瘤急危重症患者的科室，根据医院实际情况设置适宜的承担肿瘤急诊功能的床位。配备经过专业培训的人员、急救设备和药品。（二）加强急危重症肿瘤患者的救治，有住院和手术的“绿色通道”及肿瘤急症的急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。（三）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。（四）具有适当的处理肿瘤患者并发内、外科急危重症技术能力。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，减少患者医药费用预付，方便患者。（二）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。根据各医院实际情况，为急诊入院患者制定合理、便捷的收入院制度。危重患者应先抢救再办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连贯医疗服务。（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。9五、完善基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、维护患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行10“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（二）门急诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（六）有创建“平安医院”的具体措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。11（二）在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别等2项项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）有肿瘤急重症关键流程（留观、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，有转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急重症留观等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。12三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。五、规范特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、化学治疗药品及药品类易制毒化学品等等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、建立临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目。（二）有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。13七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）对高危患者有跌倒、坠床风险评估，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的有效护理措施。九、妥善处理医疗安全（不良）事件（一）有主动