面肌痉挛、三叉神经痛微血管减压手术操作细则

显微血管减压术手术配合作者：西安市红会医院功能神经外科别小华神经外科手术室环境、布局神经外科手术室在建筑上要成为独立的单元系统。门应宽大，为自动门，避免使用弹簧门。电源应有双相供电设备，以保证安全转运。地面有导电设备，以防引起火花，中央吸引及氧气管道装置应设置墙内。手术室设有空气生物净化设施、电视录像系统及各种自动报警监护仪。手术室空调为中央空调以保证适宜温度和相对湿度。神经外科手术室环境、布局•层流手术室是比较先进的手术室，已经逐步应用临床。适用神经外科的手术，随着神经外科发展，对神经外科手术室要求越来越高，神经外科手术无菌要求严格，手术室的等级为I级特别洁净手术室。神经外科手术室环境、布局——室内分区A区：绝对无菌区，手术台的远门侧为总器械台，应置于术间最少人员流动的区域，并尽量避免在空气流通道上。B区：手术操作区，切口区，手术医生，台上器械，护士工作区，这个区域在术野无菌时属于绝对无菌区亚区，术野有菌时在台上器械区再划分出分隔区。C区：相对无菌区，近门侧为麻醉师、麻醉机、吸引器、双极电凝和超声吸引器等所放的位置，该区人员流动较大，参观手术和见习医生以及指导医生逗留区A区：总器械台B区：手术区域、手术医生、器械护士C区：相对无菌区手术前准备及手术流程•根据手术需要备齐各种仪器，器械及敷料。（如果使用包括显微镜，影像采集设备，神经电生理监测设备，侧卧位使用的常规设备，有头架，腰卡，肩垫，以及侧方固定用到的软垫，腿间使用的软垫，拉肩膀的棉垫及绷带，单手托，托盘，备画线笔）•接手术病人，严格核对手术通知单并检查病人准备情况，适当的进行心理护理，带齐手术所需物品进入手术间。手术前准备及手术流程•将病人妥善固定在手术床上，建立静脉通路，协助麻醉师进行麻醉。手术助手待麻醉静脉给药后立即下尿管，麻醉要求：仅给予诱导使用的肌松剂，不使用吸入麻醉，完全静脉麻醉，麻醉固定气管插管的装置不能通过手术区域，麻醉插管后，神经电生理监测人员在此时间应当放置各种电极并固定，循回护士粘眼睛，容易压迫处贴压创贴。洗手护士已经洗手完成器械整理工作，术者确认显微镜正常工作，以及显微镜助手镜位置。手术前准备及手术流程•同手术医生麻醉科一起摆放好体位，手术采用健侧侧卧位，头稍低，前屈位，肩稍前屈，用绷带拉肩固定。助手洗手，术者画手术切口线，用贴膜固定头发及耳朵，充分暴露手术野，巡回护士调整手术灯（位置在手术医生头顶前），放置脚踏板，放置在手术者右脚位置，电凝切到脚控，双极电凝开到15，单极电凝切凝开到35，影像学片子固定观片灯上，将手术床调至最低位置，托盘放置患者面部前方平肩位置，麻醉科及监测连线从托盘下通过。手术切口画线手术取侧卧位手术流程——术前准备•器械护士于手术开始前30分钟刷手。准备器械台，各种物品摆放整齐并详细清点记录。准备常规开颅器械，及显微器械包，还包括2个中号皮针，2个中号圆针，骨蜡，明胶海绵，1号线（细线），4号线，7号线（粗线），穿一个皮针粗线缝合刀口巾用，试好电钻，双极电凝镊，单级电凝，吸引器管，棉片，纱布，20毫升针管3个，留置针1个，5ml针管一个，贴膜一个剪成大小一块20CM*20CM备用，剩下剪成10CM*7CM小块退出器械台台下使用，盐水500ml，用20ml针管抽10ml利多卡因内加肾上腺素4滴，用盐水稀释到20ml，将5ml针管针头接到利多卡因20ml针管上备用，另外2个20ml针管抽盐水，其中一个接留置针头，安尔碘消毒纱布数块。手术流程——术前准备手术流程——术前准备•助手手术医生消毒双手后用安尔碘消毒手术区域，以四块手术巾覆盖手术切口周围，巾钳固定。中单双折压托盘反折托盘上，再消毒双手穿手术衣，手术医生穿手术衣后铺大单，铺中单，上述过程需要洗手护士配合，术者用中号皮针粗线缝合刀口巾，手术贴膜固定手术区域，用刀口巾做一个小袋，用爱丽丝固定在切口下大单上，托盘上左手方向固定吸引器，吸引器先用粗的金属吸引器头，右手侧固定双极电凝及单极电凝，试验双极电凝是否正常（用湿纱布）。手术流程——术前准备洗手护士准备皮刀，两块干纱布，未打开，骨蜡（将骨蜡攒成0.7cm大小球状嵌于药杯边缘待用），长有齿镊，乳突牵开器（两个），湿纱布一块准备擦双极电凝用，电刀擦一块纵向贴于托盘边缘，准备电钻及药杯收集骨渣用，局麻用利多卡因针管，电钻，咬骨钳（鹰嘴和尖嘴），软脑膜分离子，这些放在托盘上。手术流程——术前准备•手术麻醉后撤出利多卡因针管，更换盐水针管，切皮后洗手护士开始剪棉片：棉片有三种：有小棉丁（5MM），细长条棉片（大棉片剪去1/3长，剪去1/3宽），大棉片•穿小圆针细线悬吊用•换尖刀片•巡回护士打显微镜套，打术者手术手套及固定显微镜用的手套。•洗手护士剪三个大的手套橡皮圈，4个手指橡皮圈备用手术流程——术前准备手术流程——切口•骨孔形成后，清理出骨渣，助手及巡回护士去上显微镜套，之后洗手护士递助手橡皮筋依次固定手柄，物镜，目镜，再后递剪刀及一把蚊式钳，助手剪开目镜及物镜塑料膜，此时术者冲洗骨孔及软组织，清洁术野，用大棉片2个保护术区，洗手护士撤出台面上所有器械，洗手护士更换尖刀及小圆针，蚊式钳，沾水的脑膜剪，术者用尖刀将硬脑膜切一个小口，使脑脊液流出，术者更换手套，洗手护士收集骨渣，术者剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，洗手护士递细长棉片及显微吸引器头，巡回护士调整双极电凝至8，将吸引器关小到合适大小，术者更换细吸引器头。手术流程——上显微镜•术者上显微镜，撤台上器械上显微器械，包括显微剪刀，神经分离子，脑压板，垫棉，脑棉片。•一般操作程序为释放脑脊液时需要脑压板，吸引器。显微剪刀显露面神经根部，电凝出血点。•垫棉用电凝夹好放置颅内后就要用分离子调整位置。手术流程——镜下操作手术流程——术中注意•止血过程中只要使用明胶海绵，就应当是半干明胶海绵，明胶海绵使用后立即递棉片压迫，手术中递棉片应当放置手背，线头朝向自身方向，不可提着棉片递棉片。手术流程——术中注意•洗手护士在手术中在术者操作其他器械时应当及时擦净双极电凝镊备用，开颅器械在开颅后应当撤出手术区域。•神经外科大部分时间是在止血，最高境界是避免出血。准确止血是减少副损伤关键因素。手术流程——分离血管手术流程——撕垫棉•撕垫棉，用弯钳逐层撕，在水中攒成大小各异的球形备用。垫棉球状不应有未撕开的硬结，最好是棉花状。•要使用明胶海绵应当先将明胶海绵见水，放手背压干，另一手压明胶海绵一侧，术者根据需要裁取合适大小。手术流程——缝合•进入脑组织的手术器械应当都头端沾水，保持干净，避免粘连。•1号线悬吊，缝合硬脑膜用，使用小圆针穿，针持夹针持顶端，软组织剪刀不可剪线。•4号线缝合头皮时使用，穿中号皮针。•7号线缝合肌肉，穿中号圆针。•使用的缝合线均将缝合线剪去1/3，回头线最多留1/3。手术流程——显微操作要求•显微操作中要求：术者应当在眼睛不离开显微镜视野下接显微器械，洗手护士如果在术者右手侧应当递器械，显微器械均使用枪式手术器械，应当根据术者手的位置及方向将显微器械以正确的位置，准确的方向轻柔的递到术者手中，避免操作动作太大，导致术者或手术台晃动。因为护士此时不能把握术中进度，应当以影像监测系统作为参考，如果是左侧疾病，助手则担任递手术器械作用，洗手护士应当从托盘上给助手递器械。手术流程——放回骨渣•手术后应当手术野覆明胶海绵，确认止血彻底。清点棉片。•撤除显微镜，巡回护士应当及时开大吸引器，将双极电凝再调高到15，打上人工硬脑膜，医用胶备用，术者用甲硝唑冲洗术区，1号线缝合硬脑膜，修补硬脑膜，放回已经清洗好后的骨渣，医用胶固定，7号线缝合枕肌，4号线缝合头皮，安尔碘条覆切口，一块纱布折叠压伤口，贴膜固定，手术完毕。•手术中术者应当是坐着手术。总结•显微血管减压术是非常精细手术，是神经外科甲类手术，不仅需要手术医生的精细操作，而且需要手术室各位的仔细配合。•各个环节都非常重要，神经外科需要细心的手术医生和细心的手术护士密切配合。忽视任何环节都可能导致严重后果。面肌痉挛患者术前照片面肌痉挛患者手术后谢谢大家