高级创伤生命支持

高级创伤生命支持ATLS,advancedtraumalifesupport创伤病人死亡时间分布•数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管）•数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）•数天至数周（感染、MODS）黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。院前急救的内容•维持气道•抗休克与止血•简单固定•转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。院前分诊•年龄55或5岁•孕妇•有心脏病、肺病或免疫抑制•DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病•GCS14•RR10OR29•sBP90mmHg•连枷胸•2处以上长骨骨折•踝、腕近段骨折•头、颈、躯干、肘和膝关节以里的锐器伤•肢体瘫痪•骨盆骨折创伤合并烧伤•从机动车内抛出•同伴死亡•被抛出或翻滚的儿童•高速机动车事故（车速64kmh,变形50cm,乘客车厢变形30cm）•获救时间20min•坠落高度6m•翻车•撞击行人速度8kmh•摩托车撞击32kmh或人、车分离依据ATLS处理病人：•优先处理最危急患者生命的情况。•不必因诊断不明确而延误有效的治疗。•病史在首次评估与诊治中不是必需的。重大事故优先处理原则：•在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。•在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者。首次评估•A,Airwaymaintenanceandcervicalspineprotection•B,Breathingandventilation•C,Circulationandhemorrhagecontrol•D,Disability:neurologicstatus•E,Exposure/Enviromentalcontrol特殊人群优先处理原则与成人相同•儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。•孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。•老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。A：维持气道与颈椎保护•视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、吼骨折。（chinlift,jawthrust）•颅脑外伤昏迷或GCS=8•假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）B：呼吸与通气支持•通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。C：循环与止血•失血是创伤患者最常见的死亡原因•注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏•止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人D：功能残疾•神经系统的功能评价可以用A，V，P，U或GCS。•意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talkanddie,硬膜外血肿E：暴露与保温•彻底暴露利于对患者的全面检查。•环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。首次评估伴随的治疗•A：jawthrust,chinlift清醒病人：鼻咽气道昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开•B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2•C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG治疗：2—3LRingeriv,无效则输血。同型血vsO型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。•E:保温首次评估中的辅助检查•ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。PEA。•尿管：监测肾脏灌注。在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。•胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。首次评估中的辅助检查•监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。•X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查。•DPL与B-US二次评估•在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估。•Headtotoe•全面的神经系统检查，GCS•X线检查、化验•Tubesandfingersineveryorifice病史：•A：Allergies•M：Medicationscurrentlyused•P：Pastillnesses/Pregnancy•L：Lastmeal•E：Events/Environmentrelatedtotheinjury向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况。创伤机制：•钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。•穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。•烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。•环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。头部•眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷。•颌面部骨折：影响气道时紧急处理。注意筛骨骨折时，胃管从口腔。颈部与颈椎•头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。•颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。•颈部血管的损伤。（超声、造影）•急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。•一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。胸部•视：开放性气胸与连枷胸、血肿。•触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。•听诊：肺，气胸，血胸。•注意心包填塞与张力性气胸的表现。•X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。腹部•具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征。•腹部的体征随时间变化。•诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT。•骨盆骨折可以合并大量的失血。•腹膜后器官的损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等。会阴、直肠、阴道•会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。•直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力。•阴道检查：出血、裂伤。注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查骨骼、肌肉•四肢：畸形、触痛、运动功能。•骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻。•肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍•血管、神经的损伤可能是筋膜综合征所致。注意：不检查患者的背部，不是完整的检查。神经系统•CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。•固定：颈托与spineboard。•密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。注意：ET导致ICP升高，因此操作要熟练、迅速。