第五章 医患关系和患病心理

第五章医患关系和患病心理古代西方的医圣希波克拉底说过：“医生有两种东西可以治病，一是药物、二是语言”。希波克拉底誓言希波克拉底誓言：：““我愿尽余之能力及判我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行一切堕落及害人行为，为，…………无论至于何无论至于何处，遇男遇女，贵人及处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。为病家谋幸福。””希波希波克拉底克拉底调查：医患纠纷•据不完全统计，在首都北京，2006年到2008年的3年间共发生殴打医务人员件502起，影响医院正常诊疗秩序事件1567起。•暨南大学的一项研究则表明，在接受调查的8000余名医务人员中，有65%曾遭受过不同程度的心理或躯体伤害。♦世界医学教育联合会《福冈宣言》：–“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”–21世纪的医生应该是细心观察者，耐心的倾听者和敏锐的交谈者。内容提要•疾病觉察和求治心理•医患关系和医患沟通第一节患病心理•一、觉察和解释症状•二、使用和误用医疗服务一、觉察和解释症状1、症状觉察的个体差异–对疼痛或不适的敏感性–注意倾向性：向内注意和向外注意–环境刺激的影响–心理社会影响•安慰剂效应•医学生疾病•群体性心源性疾病–社会文化差异2、对症状的解释和反应•经验的影响•归因•他人的影响：“外行咨询系统”–帮助解释症状–给出求医建议–推荐治疗方法–推荐咨询其他的外行咨询者二、使用和误用医疗服务1、使用公共医疗服务的群体差异•年龄和性别–小孩–女性•经济状况和社会地位的影响–医院里穷人多还是富人多？2、求治决策•为什么有的病人不去不看病？–经济因素–对医务人员的信任–隐私和保密的需要–…•健康信念模型和求治心理感知到的症状评估：我病了吗决策1：我需要看病吗？决策2：治疗的花费值得吗？进入治疗或否评估延误期诊断延误期治疗延误期•3、医疗服务的误用和滥用–执着的疑病症患者–抗生素滥用–有病就点滴–剖腹产–滥用医学检查三、在医院中的情感调试•住院与病人的控制感–如何提升控制感？•行为的控制•认知的控制•信息的控制•应对方式与疾病康复–归因和自我责备的影响•儿童病人的分离性焦虑第二节医患关系和医患沟通一、医患关系概述1、概念•医患关系–是指医务人员与患者之间在临床诊疗活动中形成和建立起来的人际关系–是以医疗活动为中心，以维护患者健康为目的的•医患关系的重要意义–良好的医患关系是顺利开展医疗活动的保证。–良好的医患关系可以营造良好的心理氛围和情绪反应，减轻或消除疾病对患者造成的心理压力，减轻痛苦，使其变被动配合为主动参与。–有益于保持和增进医患双方的心理健康。2、医患关系过程•前认识期–发生在医生与患者接触之前，此时医生的任务是尽可能充分地收集有关患者的健康资料，了解患者的病情，为建立良好的医患关系做准备。•认识期–是医患接触并建立关系的初始阶段，主要目标是医患就此熟悉并建立初步的信任关系。•运作期–开始于医患之间已基本认识，医患关系初步建立，经时间跨度相对较长，是医生向患者提供诊断治疗的工作阶段，此阶段医患之间的沟通，以实质性内容沟通为主，但仍需十分注意保持良好的医患关系。•结束–指患者在医生的帮助下，病情已好转或已痊愈即将出院，而要终止医患关系的阶段。本期的任务是巩固治疗效果，防止复发，指导患者进行自我维护、自我调节，以及出院后的巩固治疗，预计结束医患关系后患者不能面临的新问题，协助患者制定对策以解决这些问题，同时要妥善处理医患双方已经建立的情感，顺利结束关系。3、医患关系模式•主动——被动模式–该模式中医务人员处于主动支配地位，患者则完全被动服从，医生有绝对权威性。这种模式不利于发挥患者的主观能动性，多适用于意识不清或婴儿患者。•指导——合作模式–这种模式的特点是医生起主导作用，患者积极配合。这是目前最常见的的医患关系模式，适合于急性患者。•共同参与模式–这类模式以医患平等关系为基础，医生与患者都具有治好疾病的共同愿望，双方各自发挥自己的积极性，相互支持，相互配合，共同和疾病作斗争。表：医患关系三个基本模式及临床应用模式医护人员的作用病人的作用临床作用模式的原型主动--被动对病人做某事接受（不能反应或无作用）麻醉、严重外伤、昏迷、谵妄等父母--婴儿指导—合作告诉病人做什么合作者（服从）急性感染过程等父母--儿童共同参与帮助病人自助合作关系的参加者大多数慢性疾患（利用专家的帮助）成人—成人二、医患沟通1、沟通内容–患者疾病诊断情况、治疗方案及主要治疗措施–重要检查的目的及结果–患者的病情及预后–某些检查治疗可能引起的严重后果–药物不良反应–手术方式、手术并发症及防范措施–医疗药费情况–听取患方意见或建议，回答患方想要了解的情况，增强患方对疾病的治疗信心，加深对目前医学科学的局限性、风险性的了解，争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行2、医患沟通中双方的心态•患者心态–求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。–高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。–耐心解释病情的服务态度。–医疗费用不能太高。–医疗费用不能太高。–尊重他们的人格、隐私等权利。–个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。–发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。–医生不负责任，感到信誉危机。•医务人员心态–患者不懂医学知识，应当听医生的话。–患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。–一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。–医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。–工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。–由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。–患者是否要告我。–职业倦怠医务人员的职业倦怠感•情感耗竭•没有人情味•缺乏工作的成就感3、医患沟通的途径•情感沟通•诊疗沟通–医生用高超的医疗技术，通过认真诊断及治疗，可以促进良好的医患关系的建立，形成顺畅的沟通交往渠道。•效果沟通•随访沟通4、医患沟通的功能1、医患沟通与病人的顺从行为•顺从–“患者的行为在多大程度上与医学和健康的建议一致。”•顺从模型–该模型认为，患者在就诊过程中的满意程度、对信息的理解和回忆状况能够预测其顺从情况。–关键因素•患者满意程度：接诊模式与患者满意度–哈佛调查•对就诊内容的理解程度•对诊疗信息的回忆顺从模型的应用：提高病人依从性•增加顺从行为的方法–改进口头沟通•首因效应•强调顺从的重要性•简化信息•运用重复技术•具体明确•就诊加面谈–提供书面信息–提供个人化信息–改善病人的心理社会因素：如社会支持、表扬等2、医患沟通与疾病治疗案例：一位胆囊炎的患者，手术前1天晚上需要灌肠，护士拿着灌肠筒来到患者床边，伸手拉开棉被，便叫患者翻过身去。患者被弄的莫名其妙，虽然也翻过了身，但心里却不放心地抬起头看忽视究竟要做什么。护士反而责怪说：“看什么，有什么好看的”。患者只好忍气吞声，心情一直处于疑虑和屈辱的状态，一夜未曾合眼。第二天，患者精神极差，体温上升，未能如期手术。•利用信息促进康复——提升控制感–感觉信息：事先告知可能的感受–程序性信息：了解治疗过程–应对技巧信息–行动指南三、医患沟通的影响因素•1、传统医患沟通方式存在的问题–忽略医生自身的健康信念–假定患者的顺从是不成问题的–忽视了患者健康信念的作用2、医生差异与医生健康信念•影响临床决策的医生个人信念–关于临床问题性质的个人信念–健康专家对假设和疾病可能性的估计–对疾病的严重性和可治疗性的看法–对患者的个人信息的了解程度–健康专家的刻板印象•如何将信念传达给患者•个人心境和外部特征的影响3、医生与患者的相互作用的影响•以患者为中心–医生了解病人的观念和期望，并努力从病人的角度来看待疾病–病人参与治疗过程的决策和计划–从遗患双方的情绪状况，注意有效的问诊内容•医生和患者间的共识–症状–原因–治疗方式–医患各自的角色关系–健康的本质–压力、生活习惯与慢性病–药物的重要性哈佛100年调查•如果有100个人来看病，其中有25人不满意，只有一个病人提出投诉•在24个人保持沉默中，有21个人将会永远失去•一个不满意的人会把他的不满意对12个人讲•而满意的人只会对3个人讲