医学心理学-第8章心理社会因素与临床疾病(心身疾病)

医学心理学湖北医药学院公共管理学院心理学教研室王枫教学内容及要求1、掌握心身疾病的概念；(P181)2、掌握心身疾病的发病机制；3、熟悉心身疾病的诊治原则；4、了解心身疾病的流行特征、范围。案例：李×，女，25岁，经常不定期地加班加点。大约在半年前，她感觉到下腹部隐隐作痛，到医院做了多种项目检查，先后排除了妇科、肾结石等疾病，最后经过肠镜检查，查出患有慢性结肠炎。李某坚持吃了一段时间药，可她一停药就又会感觉到不适。令她感觉到奇怪的是，这种不适感时有时无，工作越紧张，压力越大，不适感就越强。慢性溃疡性结肠炎病是一种原因不明的慢性病，由于本病多在情绪紧张、精神创伤或工作压力过大后起病或病情加重，故心理因素可能为本病的主要病因，此类病人的性格特征为较易紧张、焦虑、严谨、认真、过分严格要求自己、有追求完美倾向。案例××，女，46岁，性格争强好胜，自我要求严格。其父患肺癌住院，母病（甲状腺功能低下）在家，其夫胆囊炎住院手术，其子适值高考。本人工作重担在肩，不能脱身，每日除完成大量艰巨工作外，还奔波于两院所医院，照顾父亲和丈夫。回家后还要关心和照顾儿子的高考复习，持续地高度紧张、忧虑导致突发性的应激性消化溃疡。一、心身疾病（psychosomaticdisease）的概念二、心身疾病的重要特征三、心身疾病的流行特征及范围第一节心身疾病概述心身疾病（psychosomaticdisease）或称心理生理疾病（psychophysiologicaldiseases)，是一类发生、发展和防治都与心理社会因素密切相关的躯体疾病，是心身医学的主要研究内容。一、心身疾病的概念心身疾病包括心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病。一、心身疾病的概念躯体疾病心身疾病心身障碍神经症精神病广义心身疾病与一般躯体疾病：二者都有躯体症状，有明确的器质性病理改变或病理生理过程，即都有生物学基础；但病因不同，心身疾病与心理社会因素有关。与各类神经症：二者发病均与心理社会因素有关，与人格特质有关，都有躯体症状，但神经症仅为功能性障碍和行为异常，没有器质性病变，心身疾病则有组织器官的躯体性改变，即生物学改变。一、心身疾病的概念心身疾病主要具备以下特征：1.心理社会因素在疾病的发生发展过程中起重要作用。2.体格检查可发现器质性疾患或具有已知的病理生理过程。3.心身疾病通常发生在自主神经支配的系统或器官。二、心身疾病的特征4.遗传和个性特征对心身疾病的发生有一定的关系，不同个性特征的人对某些心身疾病的易感性不同。5.同样性质或强度的心理社会因素影响，对一般人只引起正常范围内的生理反应，而对心身疾病易患者则可引起明显的病理生理反应。二、心身疾病的特征三、心身疾病的流行特征据WHO报告，在欧洲一些工业发达国家，有1／3到1／4的工作人员生活在不稳定、疲劳、抑郁和焦虑状态中。我国有报道在综合性医院门诊初诊病人中，略高于1／3的病人是一般躯体疾病，不到1／3的病人是心理疾病，其余l／3的病人是心身疾病。心身疾病的性别分布，一般讲女性高于男性，但有些心身疾病，如消化性溃疡、支气管哮喘、冠心病等男性发病高于女性。年龄分布以更年期最高，65岁以上的老年人和15岁以下的儿童发病率较低。职业分布，脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民高于农村居民。地区分布，工业化水平高的国家和地区高于发展中国家和地区。三、心身疾病的流行特征三、心身疾病的范围Alexander最早提出七种经典的心身疾病:溃疡病溃疡性结肠炎甲状腺机能亢进局限性肠炎类风湿性关节炎原发性高血压支气管哮喘心身疾病分布于各个系统，种类甚多，主要受植物神经支配的系统与器官。各家的归纳不一，用现代心身医学观点来看，更难概括完全。三、心身疾病的范围按系统分类：１、皮肤系统荨麻疹、皮肤瘙痒症、神经性皮炎、斑秃、脱发等。２、肌肉、骨骼系统书写痉挛、关节炎、腰背痛、局部肌痉挛等。３、呼吸系统支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、喉头痉挛等。三、心身疾病的范围４、心血管系统原发性高血压、冠心病、心动过速、心律不齐、雷诺氏病、闭塞性脉管炎等。５、消化系统消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、神经性厌食、食管痉挛、贲门痉挛、幽门痉挛等。三、心身疾病的范围６、泌尿、生殖系统神经性尿频、蛋白尿、性功能障碍、月经失调。７、内分泌系统甲亢、甲减、糖尿病、肥胖病、心因性多饮、尿崩症。８、神经系统紧张性头痛、偏头痛、多发性硬化症。９、免疫系统类风湿性关节炎、红斑狼疮、结节性动脉周围炎、过敏性疾病。10、其他：癌症，术后肠粘连等。三、心身疾病的范围一、心身疾病的危险因素（一）生物因素（二）社会文化因素（三）个体心理因素第二节心身疾病的发病机制（一）生物因素生物因素包括微生物感染、理化和药物损害、遗传和成熟老化、营养代谢、先天发育、器官机能状态、免疫和变态反应，以及性别、年龄、血型、体型及生理始基等。生理始基，即某些心身疾病患者发病前的生理特点。它决定着个体对疾病的易罹患性，及所患疾病的种类。胃蛋白酶原增高为溃疡病的生理始基；高甘油三脂血症是冠心病的生理始基；高尿酸血症是痛风症的生理始基；高蛋白结合碘是甲状腺机能亢进的生理始基。（一）生理因素（二）社会文化因素社会文化因素一般指人们的生活和工作环境、社会人际关系、家庭状况、角色适应和变换、社会制度、经济条件、风俗习惯、社会地位、职业、文化传统、宗教信仰、种族观念等诸多方面的因素。生活事件的定量研究1967年，美国华盛顿大学医学院的精神病学专家霍尔姆斯（Homes）和雷赫（Rahe）他们的观点是不管良性或恶性应激同样需要付出努力来适应，这就会给躯体增加负担，巨大应激与疾病发生率的升高相关。他们编制了《社会再适应评定量表》（SRRS）包括43条，每条都有相应的生活变化单位（LCU)分。（二）社会文化因素变化事件LCU变化事件LCU1.配偶死亡10022.所担负工作责任方面的变化292.离婚7323.子女离家293.夫妇分居6524.姻亲纠纷294.坐牢6325.个人取得显著成就285.亲密家庭成员丧亡6326.配偶参加或停止工作266.个人受伤或患病5327.入学或毕业267.结婚5028.生活条件变化258.被解雇4729.个人习惯的改变（衣着、习俗、交际等）249.复婚4530.与上级矛盾2310.退休4531.工作时间或条件变化2011.家庭成员健康变化4432.迁居2012.妊娠4033.转学2013.性功能障碍3934.消遣娱乐的变化1914.增加新的家庭成员（出生、过继、老人迁入）3935宗教活动的变化（远多于或少于正常）1936.社会活动的变化1815.业务上的再调整3937.少量负债1716.好友丧亡3838.睡眠习惯变异1617.经济状态的变化3739.生活在一起的家庭人数变化1518.改行3640.饮食习惯变异1519.夫妻多次吵架3541.休假1320.中等负债3142.圣诞节1221.取消赎回抵押品3043.微小的违法行为（如违章穿马路）11“生活变量单位”（LCU）代表相应生活事件的作用程度。通过回顾性与前瞻性调查表明，LCU升高与心性猝死、心肌梗死、结核病、白血病、糖尿病、多发性硬化等多种疾病有明显相关。心理上的丧失感对健康的危害最大，如中年丧偶、老年丧子以及意外事故对健康的影响。（二）社会文化因素LCU（分）严重程度患病可能性（％）0－150150－199200－299=300无明显问题轻度生活危机中度生活危机重要生活危机335080过去一年中LCU累积加分与疾病的关系（二）社会文化因素（三）心理因素1、心理应激或负性情绪2、人格特征或行为类型1、心理应激或负性情绪心理因素是心身疾病的重要致病因素。心理因素影响躯体内脏器官，一般是以情绪活动作为中间媒介而实现的。消极情绪对心身健康有着十分不利的影响，易导致心理失平衡，强烈而持续的心理失平衡可引起心理和生理机能的病变，以至发展成多种心身疾病。（三）心理因素一般能引起人产生损失感、威胁感和不安全感的心理刺激最易致病。心脏病患者情绪紧张时可出现心律失常和动脉硬化。心理应激还能引起胃肠分泌增加。愤怒、激动、焦虑、恐惧都能使胃液分泌和酸度升高，而抑郁、悲伤则可使胃液分泌减少和胃肠蠕动减慢，长期焦虑还可使充血的胃粘膜糜烂。（三）心理因素在支气管哮喘疾患中，心理因素起重要作用者约占30%。有支气管痉挛素质、易产生IgE抗体者，哮喘易被促发。哮喘的病程可因心理因素而改变。（三）心理因素2、人格特征或行为类型行为类型是指面临环境事件所表现的特异活动与情感的复合体。1959年Freidman与Roseman提出A型人格（又称A型行为模式）与冠心病发病相关。（三）心理因素A型行为模式的典型特征为1、好胜心强2、竞争性强3、工作努力且雄心勃勃4、时间紧迫感强5、变换不定的敌意，不耐烦（三）心理因素研究说明，A型行为类型不是冠心病发病后出现的行为改变，而是冠心病的一种危险促进因素，故有人将A型行为类型称为“冠心病个性”(coronary-proneindividuals)。世界心肺和血液研究协会(NHLBI)也于1978年确认A型行为属于一种独立的冠心病危险因素。（三）心理因素国内近年来使用问卷式A型行为调查表进行临床研究也初步说明，我国冠心病人的A型行为也明显高于正常人。B型行为模式则为随遇而安，无竞争性，无时间紧迫感，温和。（三）心理因素C型行为模式为易发生癌症的行为习惯，其行为特征为：（1）过分压抑、克制；（2）过分与人合作与顺从；（3）情绪上易愤怒且不也向外发泄，而生闷气，易焦虑、抑郁等。（三）心理因素D型人格冠心病新的检测因子。包括2个稳定的人格特质：负性情绪（NA）和社交抑制(SI)。在D型人格量表中，如果NA和SI两个分量表得分同时高于中位数，可以评定为D型人格。（三）心理因素D型人格特征表现在对生活悲观、担忧、紧张、不愉快、容易愤怒，不能体验积极情绪，担心遭到拒绝和不赞同，常向他人倾诉其负性情感，D型人格者与其他人的联系很少，尤其与陌生人在一起时感到不舒服。D型人格可以对冠心病的预后、健康受损状况进行预测。（三）心理因素心身疾病是生理始基和社会心理因素刺激共同作用的结果。二、心身疾病的心理学理论分析1、心理动力理论2、心理生物学理论3、行为学习理论第二节心身疾病的发病机制二、心身疾病的心理学理论分析1、心理动力理论这一理论的代表人物是“心身医学”学派的创始者Alexander和Dunber，强调未解决的、被压抑在潜意识中的心理矛盾和冲突是某些躯体疾病的病因。二、心身疾病的心理学理论分析心身疾病的发病取决于：1、未解决的心理冲突(unresolvedpsychologicalconflict)2、身体器官的脆弱易感倾向(fragileorgan)3、自主神经系统的过度活动性(hyperfunctionofsympatheticnervous)心理动力理论潜意识心理冲突神经系统功能改变脆弱器官病变二、心身疾病的心理学理论分析哮喘、消化溃疡等原发性高血压、甲亢等心理冲突迷走神经功能亢进交感神经功能亢进2、心理生物学理论现代心身医学研究证明，心理社会因素是通过中枢神经、内分泌和免疫三个系统作为生理中介机制而致病的。二、心身疾病的心理学理论分析心理社会因素大脑下丘脑其他脑区行为变化或情绪、精神变化垂体激素免疫功能心身疾病二、心身疾病的心理学理论分析2、心理生物学理论3、行为学习理论社会环境刺激习得性心理、生理反应情绪紧张、呼吸加快、血压升高个体素质环境强化巩固症状、疾病二、心身疾病的心理学理论分析第三节心身疾病的诊治原则一、心身疾病的诊断二、心身疾病的治疗三、心身疾病的预防一、心身疾病的诊断（一）心身疾病的诊断要点1、有明确的躯体症状；2、躯体疾病的发生、发展与心理社会因素密切相关；3、排除神经症等心因性疾病和其他精神疾病。（二）心身疾病的诊断程序1、病史采集（心理社会方面）：个体心理发展特点、个性或行为特点、生活事件、人际关系、家庭或社会支持资源、个体认知评价模式等；2、体格