58肺栓塞

主讲人：刘善湖肺栓塞（PE）的定义•栓子堵塞肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。•主要包括：血栓栓塞症脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞最为常见脓毒性肺栓塞异物肺栓塞栓子的来源深静脉血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓其他如空气栓栓子的来源99%的栓子是血栓90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）75%-90%PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼静脉危险因素高危因素OR10下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3个月内发生心肌梗死既往有静脉血栓病史脊髓损伤危险因素中危因素OR2-9膝关节镜手术、中心静脉置管自身免疫疾病、激素替代疗法（按配方而定）充血性心力衰竭或呼吸衰竭感染（特别是呼吸系统、泌尿系统或HIV感染）体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7倍输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE的风险口服避孕药、产后血栓形成倾向、浅静脉血栓、卒中瘫痪癌症（高危转移性疾病）、化疗、炎症肠道性疾病等危险因素低危因素OR2卧床休息3天糖尿病、高血压、肥胖长时间坐位（如：长时间的汽车或飞机的旅行）年龄增长腹腔镜手术、妊娠静脉曲张肺栓塞的发病机理血流的瘀滞活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术；肺栓塞的发病机理静脉血管壁的损伤股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓的形成；肺栓塞的发病机理高凝状态是发生深静脉血栓最重要的因素肺栓塞的病理生理肺栓塞广泛肺动脉收缩肺动脉高压肺内分流侧支开放氧合血减少右心功能不全左心功能受损心输出量血压冠脉灌注减少心肌缺血猝死血流动力学改变肺栓塞的病理生理呼吸系统病生改变肺栓塞通气/灌注失调肺内分流通气/灌注失调肺泡表面活性物质减少肺泡上皮通透性增高肺顺应性下降5-羟色胺、缓激肽、组织胺等支气管痉挛肺血管通透性增加肺水肿肺出血右房压增加卵圆孔开放产生右向左分流肺通气弥散进一步恶化低氧血症低碳酸血症心肺病理变化肺栓塞的病生肺梗死与肺栓塞肺梗死：指肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺血坏死，这种血管障碍的病例基础为血栓或栓子。肺栓塞：指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病例过程，因而肺血管床发生栓塞。肺梗死与肺栓塞肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死；10%-15%的肺栓塞患者产生肺梗死；通常无心肺疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生肺梗死：肺组织供氧=肺动脉系统局部肺野的气道++支气管动脉系统当支气管动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死。有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时，及时小的栓子也易发生肺梗死，另外与肺栓塞的程度及速度有关。临床表现急诊室PE疑似患者临床特征：特征确诊PE未确诊PE呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽23%23%胸骨后胸痛15%17%发热10%10%咯血8%4%眩晕6%6%单侧腿痛6%5%DVT症状（单侧肢体肿胀）24%18%临床可能性评估Wells量表评分原始版简化版既往PE或DVT病史1.51过去4周内有手术史1.51心率≥100次/分1.51咯血11癌症活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率分为三个水平低0-1无数据中2-6无数据高≥7无数据分为两个水平PE不太可能0-40-1PE可能≥5≥2修正的Geneva评分原始版简化版既往PE或DVT病史31心率：75-94次/分≥95次/分3512过去1个月内手术史或骨折史21咯血21癌症活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉痛和单侧肿胀41年龄65岁11临床概率分为三个水平低0-30-1中4-102-4高≥11≥5分为两个水平PE不太可能0-50-2PE可能≥6≥3临床分期与初始危险分层心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度重要而简单的临床指标。疑似急性PE休克或低血压？是否高危非高危低血压的定义为收缩压90mmHg,或收缩压下降≥40mmHg，持续15分钟，而非新发的心律失常、低血容量或脓毒症导致。诊断策略伴有休克或低血压症状疑似高危PE的诊断流程是否立刻可行肺动脉造影否能超声心动图右室超负荷表现有否寻找其他引起血流动力学不稳定的原因没有其他检查手段或患者不稳定CT肺动脉造影可行肺动脉造影或患者稳定阴性阳性PE特异性治疗再灌注治疗寻找其他引起血流动力学不稳定的原因急性瓣膜功能不全、心脏压塞、急性冠脉综合征、主动脉夹层诊断策略不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断流程评估PE的可能性（临床判断或预测评分）临床低中度可能或PE不可能临床高度可能或PE可能D二聚体阴性阳性CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊不治疗治疗CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊不治疗或进一步检查治疗诊断推荐不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断标准（基于无创性检查）诊断标准PE临床诊断的可能性低中高PE不太可能PE可能排除PED-二聚体阴性结果，高度敏感性分析++—+—阴性结果，中度敏感性分析+±—+—胸部CT血管造影多排CT提示正常++±+±通气/血流灌注（V/Q）扫描肺灌注扫描提示正常+++++肺灌注扫描无诊断意义且下肢近端静脉超声阴性+±—+—确诊PE胸部CT血管造影发现肺血管段水平以上的PE+++++V/Q扫描提示高度可能+++++下肢近端静脉超声（CUS）发现DVT++++++提示确诊（无需进一步检查）--提示不确定（需进一步检查）±提示有争议（应考虑进一步检查）诊断推荐伴有休克或低血压PE疑似病例疑似高危病例，伴休克或是低血压，推荐急诊CT血管造影或床旁经胸超声心动图（TOE）。疑似高危PE和右心功能不全征象且病情不稳定不能耐受CT血管造影检查的,考虑床旁下肢近端静脉超声(CUS)或TOE进一步支持PE的诊断。行冠脉造影检查排除急性冠脉综合征而怀疑PE的病情不稳定患者，可直接在导管室行肺动脉造影检查。诊断推荐不伴有休克或低血压PE疑似病例临床评估诊断要建立在临床判断和预测评分得出的临床可能性评估之上D-二聚体建议对门诊/急诊中低到中等度怀疑PE或不大可能是PE的患者执行，以减少不必要的影像学和放射性检查，优选使用高灵敏度测定在临床低度怀疑PE或不大可能是PE的患者，使用一个高度或中度敏感试验得出正常的D-聚体水平者可以排除PE当中度怀疑PE且D-二聚体中度敏感性检测阴性需进一步检查对于临床高度怀疑的患者不建议D-二聚体的检测，即使使用高灵敏度检测分析方法得到正常值也不能安全排除PECT血管造影对于临床评估为低到中度怀疑PE或不大可能是PE的患者，CT血管造影皆正常可排除PE对于临床评估为高度怀疑PE或PE可能的患者，CT血管造影正常可排除PECT血管造影显示肺血管段水平以上的栓子可确诊PE孤立亚段血栓需考虑进一步检查以确诊PE诊断推荐不伴有休克或低血压PE疑似病例放射性核素显像正常的肺灌注可排除PE通气/灌流扫描显示PE的患者，无诊断意义的V/Q扫描结果结合近端CUS结果阴性可排除PE下肢近端静脉超声（CUS）考虑对部分PE疑似患者行下肢CUS，寻找DVT，结果若为阳性可避免进一步影像学检查临床疑似PE的患者若CUS发现有近端DVT可确诊PECUS只发现远端DVT应考虑进一步检查确诊PE肺动脉造影临床评估和非侵入性检查结果不一致时可考虑行肺动脉造影MRAMRA不应被用来排除PECUS=下肢近端静脉超声；DVT=深静脉血栓；PE=肺栓塞；MRA=磁共振动脉造影；TOE=经胸心动超声检查；V/Q=通气/灌注预后评估—临床指标原始版和简化版肺栓塞严重指数（PESI）指标原始版本（PESI）简化版本（sPESI）年龄以年龄为分数1分（若年龄80岁）男性+10—癌症+301分慢性心力衰竭+101分慢性肺部疾病+10脉搏≥110次/分+201分收缩压100mmHg+301分呼吸频率30次/分+20—温度36℃+20—精神状态改变+60—动脉血氧饱和度90%+201分有多个基于客观临床指标的预测评分可有效预测评估急性PE患者的预后。其中，肺栓塞严重指数（PESI）是至今最被充分证实的。预后评估—临床指标危险分层原始版简化版Ⅰ级：≤65分30天死亡率极低（0-1.6%）0分=30天死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）Ⅱ级：66-85分低死亡率（1.7-3.5%）Ⅲ级：86-105分中等死亡率（3.2-7.1%）Ⅳ级:106-125分高死亡率（4.0-11.4%）≥1分=30天死亡率10.9%（95CI8.5%-13.2%）Ⅴ级：125分极高死亡率（10-24.5%）肺栓塞的治疗抗血栓药物的选择？使用抗血小板药物？使用抗凝血酶药物？肺栓塞的治疗动脉官腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大作用，动脉血栓的防治应以抗血小板为主；动脉血栓静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，其中血小板成分相对较少，静脉系统血栓的防治应以主要针对凝血酶。静脉血栓如:脑血栓形成、急性心梗等如:深静脉血栓形成治疗主要以抗血小板为主如：阿司匹林、氯匹格雷等治疗主要以抗凝血酶为主如：肝素理想的抗栓治疗可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物血栓系统急性肺栓塞的治疗一、抗凝治疗急性PE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE。标准的抗凝疗程至少为3个月。在此期间，急性期治疗为在前5-10天应用肠外抗凝（普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠）。随后可以选择维生素K拮抗剂维持治疗，该药起始治疗时需与注射用肝素进行重叠；也可以应用新型口服抗凝药物重叠治疗，如达比加群酯或依度沙班。还可以直接选用利伐沙班或阿哌沙班起始口服治疗，或者在应用普通肝素、低分子肝素或磺达肝葵钠1-2天后换用上述药物，在后者的情况下，急性期治疗如果选用利伐沙班应在初始3周内应增加剂量，如果选用阿哌沙班则在初始7天内增加剂量。08年指南是溶栓治疗排在抗凝治疗之前，新一版（2014年）指南将抗凝治疗排在溶栓治疗之前，即所有肺栓塞患者都需要抗凝治疗，而是否溶栓治疗应根据患者血压情况。急性肺栓塞的治疗低分子肝素和戊多糖（磺达肝葵钠）用于治疗肺栓塞的推荐剂量剂量间隔依诺肝素1.0mg/kg或1.5mg/kg每12小时，一天一次亭扎肝素175U/kg一天一次达肝素钠100IU/kg或200IU/kg每12小时，一天一次那曲肝素86IU/kg或171IU/kg每12小时，一天一次磺达肝葵钠5mg（体重50kg）7.5mg（体重50-100kg）10mg（体重100kg）一天一次所有治疗方式均为皮下注射；IU=国际单位；依诺肝素在美国及一些欧洲国家被批准以注射剂量为1.5mg/kg，每天一次，用于治疗住院治疗的PE；对于癌症患者，第一个月的注射剂量为200IU/kg（最大剂量18000IU）每天一次，然后以150IU/kg，每天一次治疗5个月；此期结束后，长期应用维生素拮抗剂或低分子肝素或直至癌症痊愈。那曲肝素被批准在部分欧洲国家用于治疗PE临床研究结果证实，应用新型口服抗凝药物治疗VTE的临床疗效非劣于肝素/VKA，就严重出血事件来讲，可能比后者更安全。目前随着治疗指南的发表，利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班在欧洲已被批准用于治疗VTE；依度沙班目前在审批中。新型口服抗凝药物的临床应用经验有限，但仍然在不断积累过程中。急性肺栓塞的治疗依据活化部分凝血活酶时间（aPTT）调节普通肝素用量APTT调整肝素剂量35秒(正常值的1.2倍)80U/kg静推，增加肝素静滴剂量4U/kg/h35–45秒(正常值1.2–1.5倍)40U/kg静推，增加肝素静滴剂量2U/kg/h46–70秒(正常值1.5–2.3倍)保持原静滴剂量不变71–90秒(正常值2.3–3.0倍)降低肝素静滴剂量2U/kg/h90秒(正常值的3.0倍)停止肝素静滴1小时，然后降低肝素静滴剂量3