麻醉深度检测

1、显著的应激反应2、循环系统兴奋3、内分泌紊乱4、代谢异常5、术中知晓(awareness)6、耗氧增加7、其他麻醉过浅的主要危害全麻过深的主要危害1、应激反应低下（不足）2、生命中枢抑制3、呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止）4、循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止）5、难以满足手术需要6、其他因此，全身麻醉期间，维持适当的麻醉深度对于确保病人安全和提供良好的手术条件是十分重要的！为此，掌握全麻深度的监测和临床判断。麻醉深度监测越来越受到临床重视本章重点内容BIS及听觉诱发电位在临床中的应用第四节听觉诱发电位监测课后思考题目录第二节脑电功率谱分析第五节脑电熵指数监测第四节听觉诱发电位监测第三节脑电双频谱指数第一节脑电信号分析基础第一节脑电信号分析基础脑电来自脑神经组织自发性、节律性的电活动，是脑皮层神经细胞电位变化的的综合反应。EEG:利用电极把脑细胞电活动的电位连续记录下来的波形。脑电测量要使用多对电极，即多个导程，目前脑电图机导程的数目(即记录笔的数目)右46R、12、16利22导程．常用的8导和12导程。第一节脑电信号分析基础正常脑电波幅在0-200μV之，癫痫发作时可高达750μV。第一节脑电信号分析基础EEG是脑皮质神经细胞电活动的总体反映，这种电活动与睡眠或麻醉深度直接相关，即睡眠或麻醉时脑电活动同步变化。随着全麻程度的变化，脑电频率变慢，如α波和β波的减少，δ波和θ波的增加等，同时波幅增大，最终电活动消失。故可将EEG用于麻醉监测。第一节脑电信号分析基础（一）傅里叶变换与频谱分析频谱分析是分析复杂波形常用的方法，它的理论根据是傅里叶变换。任何一个周期性函数f(t)，可以看成是很多正弦函数和余弦函数之和，即可以用傅里叶级数来表示。第一节脑电信号分析基础第一节脑电信号分析基础用头皮电极记录到的EEG本身就是一个由大脑各部分发出的各种频率的脑电的总和，正常EEG有一个频谱，当大脑的某一部分发生病变时，它的频谱就会发生改变，因此EEG的频谱就成了临床诊断和研究的重要指标。第一节脑电信号分析基础（二）功率谱频谱是信号电压振幅与频率的关系曲线，功率谱则是信号功率与频率的关系曲线。因此，脑电功率谱分析的关键在于把时域信号转化成频域信息，即把幅度随时间变化的脑电波变换为脑电功率随频率变化的谱图。第一节脑电信号分析基础（三）诱发电位诱发电位（evokedpotential）是指对感觉器施加适宜刺激，在中枢神经系统相应相应部位安放检测电极检出该刺激所激发的电活动。特征是EP与刺激存在明显的锁时关系，重复刺激时波形及波幅基本相同。依照不同的刺激类型，将EP分为三类1．躯体感觉诱发电位(somatosensoryevokedpotentials，SSEP)以电流刺激肢体指端2．听觉诱发电位(auditoryevokedpotential，AEP)以各种音响刺激，多为短声刺激所引起的EP3.视觉诱发电位(visualevokedpotential，VEP)以闪光、各种图像和文字等视觉刺激所引起的EP第一节脑电信号分析基础（四）叠加法（五）熵第二节脑电功率谱脑电功率谱分析采用傅里叶分析这一数学技术把一定时相内不规则的原始EEG波形数字化，并对患者的脑电活动进行定量分析，求出数字化脑电参数。第二节脑电功率谱脑电功率谱分析流程１、信号采样２、数字化处理３、计算功率谱脑电功率谱中的相关指标１、谱边缘频率２、中位频率３、总功率４、绝对功率５、平均频率６、不对称性７、δ比率８、相干性脑电功率谱分析的应用根据麻醉中EEG功率谱功率分布在不同频率的转移即可判断麻醉深度的变化。第三节脑电双频谱分析一、脑电双频谱分析原理脑电双频谱分析是在功率谱分析基础上，通过对脑电相干函数谱的分析，对EEG信号的频率、功率、相位和谐波进行综合处理，通过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行EEG信号频率间相位藕合的定量测量第三节脑电双频谱分析双频谱的综合特性（频率、功率、相位、谐波）指标可以反映更细微的脑电变化信息。第三节双频谱指数为了能够较为方便地应用于临床，引入双频谱指数（bispectralindex,BIS)的表达形式。BIS是一个多变量的综合指标，它是对不同的麻醉中一系列EEG的不同特征进行分析所得到的双频谱变量。脑电双频谱分析的应用BIS是现有监测中灵敏度和特异度较佳的参数。脑电双频谱指数由小到大，表达相应的镇静水平和清醒程度。脑电双频谱指数等于0，表示脑电等电位；脑电双频谱指数等于100，表示完全清醒状态。可以根据脑电双频谱指数的大小及其变化监测麻醉深度。脑电双频谱分析的应用BIS值100＞95＜7040～60麻醉深度完全清醒清醒睡眠常用临床麻醉深度0脑电等电位BIS监测镇静水平BIS能很好地监测麻醉深度中的镇静水平，但对镇痛水平的监测不敏感。BIS的麻醉阈值受多种麻醉药联合应用的影响是其最显著的局限性。换言之，不同组合的麻醉药联合应用时虽得到相似的BIS值，但可能代表着不同的麻醉深度。BIS监测指数BIS低于60，绝大多数患者处于深度睡眠，地声音刺激完全无反应，不会发生术中知晓。用异氟烷和芬太尼麻醉时，BIS在60～40之间的部分患者有模糊记忆形成，如果患者的BIS值始终保持在40以下可能有部分患者麻醉药过量。BIS监测提高麻醉质量BIS监测在总体上可以提高麻醉质量，可为个体患者的麻醉提供有用的趋势信息。BIS监测可用于调整麻醉方案。BIS评价BIS评价麻醉深度和临床价值与麻醉方法密切相关。BIS适合监测静脉和吸入麻醉药与中小剂量阿片药合用的麻醉，而不能监测氧化亚氮和氯胺酮麻醉。BIS的敏感度与特异度不完全，应结合其他监测方法。此外应注意电极的位置、术中电刀等的干扰。低血压可使BIS下降，而应用麻黄等药物可使BIS升高。第四节听觉诱发电位监测听觉诱发电位（auditoryevokedpotentials,AEP）的特性反映了大脑对刺激反应的客观表现。在麻醉时听觉最后丧失且最早恢复，AEP在麻醉／镇静深度监测中意义突出。AEP与BIS相比有两个优点①AEP是中枢神经系统对刺激反应的客观表现，而BIS反应的是静息水平（restinglevel);②AEP有明确的解剖生理学意义，每个波峰与一个解剖结构有密切关系。听觉诱发电位监测仪诱发电位信号处理基本原理诱发电位波幅很小，约为0.1～20μV，与自发脑电、各种伪迹和干扰波难以分辨。为把诱发电位信号从噪声中分离出来，现今最为广泛应用的方法是叠加技术和平均技术由于诱发电位的波形及振幅较为固定，而背景电活动无极性亦不规律，随着叠加次数的增加，诱发电位波形愈加明显，而噪音正负极性互相抵消，然后，再用平均技术使诱发电位波形恢复原貌。二、听觉诱发电位监测听觉诱发指数计算AEPindex主要有两种模式移动时间平均模式（MTA)外因输入自动回归模式(ARX)听觉诱发电位的临床应用一）AEPindex监测仪麻醉／镇静深度监护仪A-lineTM采用无创手段利用外因输入自动回归模式（ARX）来监测、获取中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP)，并能用指数AAI(A-lineTMARXindex）反映其对麻醉深度监测结果麻醉深度监测的进展近期：各种脑电分析技脑电双频指数(BispectralIndex，BIS)听觉诱发电位指数(auditoryevokedpotentialsindex，AEP-I)脑状态指数（cerebralStateIndex,CSI）脑电熵(ElectroencephalographicEntropyMonitors，EEM)Nacrotrend指数其他方法麻醉前双频谱指数Narcotrend®两通道病人连线单通道病人连线EMA连接线EMA支架EMA支架固定使用效果EEG监护减少了麻醉剂用量近40％EEG监护减少了PACU（麻醉后恢复室）时间近23%EEG监护的病人明显地PONV（手术后恶心呕吐）和呕吐发生的概率低:近60%多中心－研究无EEG测量盲测(无自动EEG-诊断),根据回顾Narcotrend®存储的经过自动分类的状态验证，所有事件(n=603个测试)Nearawake:阶段D0及更高Correct:阶段D1到E1Deep:低于阶段E1(Pre-Burst-/BurstSuppression-/Suppression-EEG)noncontinuous:EEG-波形在不同的阶段时发生变化，超过两个阶段NonEEG-controlledAnesthesias14.45%61.46%16.78%7.34%0%10%20%30%40%50%60%70%NearawakeB2-C2CorrectD1-E1DeepE2-F0noncontinousB2-F002468101214161820[mg/kgKG/h]empfohlengemessen多中心-研究麻醉稳态时的Propofol剂量(范围和中值)4,869,00实际需要的Propofol（丙泊酚）剂量与推荐剂量间存在巨大差异中值剂量比厂家推荐剂量低得多推荐有EEG测量inmg/kg/BW/h010203040分钟Propofol/RemifentanilNarcotrendPropofol/RemifentanilPropofol/Fentanyl颈动脉–手术复苏时间的差异使用EEG-监护时的复苏时间明显缩短(Krausetal.2000)020406080分钟Propofol/RemifentanilNarcotrendPropofol/RemifentanilPropofol/Fentanyl使用EEG-监护时的复苏时间明显缩短(Krausetal.2000)肺部–手术复苏时间的差异EEG监护使用呼吸机的危重病人1044163020040060080010001200DayswithoutEEG155PatientsDayswithEEG163Patients9.87.6024681012DayswithoutEEG155PatientsDayswithEEG163Patients使用呼吸机的时间（天）在ICU的平均时间（天）大大提高了治疗的效率,节约了大量的医疗成本理想的麻醉深度监测能方便地在常规全麻中应用，对所有的麻醉药能显示不同等级的变化，且不受神经肌肉阻滞药的影响，无创、实时，反应时间方面达到最小延迟。准确指导临床麻醉用药，对麻醉管理具有较好的指导意义。CSM原理CSM是2004年引入临床应用的新型q-EEG(quantitationelectroencephalographic，多种量化脑电图）监测技术。每秒测量2000次脑电活动，将脑电图（EEG）（脑电信号）的子参数输入电脑自适应的神经模糊推论系统，经计算机数字化处理，计算出CSI，并以0-100之间数字显示出来，数值越大表示越清醒，反之则提示大脑皮层的抑制愈严重。最初的设计目的在于反映全身麻醉中的意识深度。临床实验证明其与麻醉和镇静深度相关度好，能可靠预测麻醉中的意识深度，CSM适用范围麻醉科神经科ICUCSM监测标准100清醒状态80-100嗜睡状态60-80浅麻醉状态40-60适宜麻醉状态CSM特点电极自动连续测试以确保持续高质量的脑电信号无特殊的电极要求具有外部监护仪和文件系统接口镇静程度敏感阿片类镇痛不敏感提高麻醉恢复质量抗干扰功能强麻醉深度多参数监护仪主界面脑状态监测仪CSI在麻醉深度多参数监护仪的显示脑电极放置三个脑电监测的电极片依次粘贴到患者前额、颞部和乳突部位。如图示脑电极放置脑电极放置使用注意事项正确放置头皮电极;清洁病人皮肤!肥皂水信号质量指数(SQI)50手术电刀、电凝的使用对其有一定干扰CSM的优点用于手术室和重症监护室的功能强大的脑电波监护仪可指导调节麻醉剂/镇静剂用量防止术中知晓的发生减低麻醉过量的风险减少不必要的副作用为高风险人群提供安全的麻醉保障避免麻醉医疗事故的发生为术