第十七章创伤急救 急救医学

急诊与灾难医学第十七章创伤急救刘中民概论创伤（Trauma）是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。创伤急救医疗体系由院前急救、医院急救、后续专科治疗三部分构成。第一节创伤院前急救院前急救（prehospitalemergency）是指创伤发生到伤员进入医院前这段时间现场或转运（transport）中的救治一、院前评分（一）创伤指数创伤指数（traumaindex,TI）主要参照创伤部位及伤员生理变化，加上创伤类型估计测算的分数。按照其异常程度各评1、3、5、6分，相加积分（5~30）即为TI值。TI值：5~9分为轻伤;10~16分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院。创伤指数（二）CRMAS评分法CRMAS评分法是以循环、呼吸、腹部情况、运动、语言为评判标准的评分方法。每项评分内容分为0~2三个分值，将五项的分值相加即为伤员的CRAMS得分。总分9~10为轻伤，7~8为重伤，6分为极重度伤。CRMAS评分法（三）创伤评分（traumascoring）1．昏迷评分GSC评分14~15为5分，11~13为4分，8~10为3分，5~7为2分，3~4为1分2．呼吸频率（次/分）20~24为4分，25~35为3分，35为2分，10为1分，无为0分3．呼吸困难无为1分，有为0分4．收缩血压90mmHg为4分，70~89mmHg为3分，50~69mmHg为2分，0~49mmHg为1分，无脉搏为0分。5．毛细血管充盈正常为2分，延迟2秒以上为1分，无为0分。二、院前分拣分拣伤员时要识别有生命危险但可以救活的伤员，以便优先进行救治和转运。抢救中应采用批量伤员分拣法。1．危重伤适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记。需立即进行创伤基本生命支持(BTLS)，并尽快转运相关医院2．重伤伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记3．轻伤所有轻伤，用绿色标记4．濒死伤抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记批量伤员现场分拣步骤二、创伤基本生命支持创伤基本生命支持（basictraumalifesupport，BTLS）主要包括：通气、止血、包扎、固定和搬运。（一）现场心肺复苏（二）止血1．指压法2．加压包扎止血法3．填塞止血法4．止血带法（三）包扎法包扎的目的是保护伤口，减少污染，固定辅料和协助止血。（1）绷带包扎法（2）三角巾包扎法（3）便捷材料包扎环形绷带包扎法螺旋形绷带包扎法“8”字形绷带包扎法回返绷带包扎法三角巾头顶部包扎法三角巾面部包扎法腹部内脏脱出包扎法三角巾腹部包扎法三角巾上肢包扎法三角巾手足包扎法（四）固定术1．固定原则2．固定目的3．固定材料4．固定方法小腿骨折临时固定法（五）搬运1.搬运目的2.急救人员应考虑的因素3.转运伤员的注意事项4.徒手搬运方法5.器械搬运及各部位损伤搬运法第二节特殊创伤急救一、多发伤急救（一）多发伤的定义在同一机械致伤因素（直接、间接暴力，混合性暴力）作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，称为多发伤。特殊创伤急救（二）多发伤的特点1．损伤机制复杂2．伤情重、变化快3．生理紊乱严重4．诊断困难，易漏诊、误诊5．处理顺序与原则的矛盾6．并发症多特殊创伤急救（三）临床诊断1．简要询问病史，了解伤情。2．监测生命体征，判断有无致命伤。3．按照“CRASHPLAN”顺序检查，以免漏诊。其含义为:C—心脏（cardiac）、R—呼吸（respiration）、A—腹部（abdomen）、S—脊柱（spine）、H—头部（head）、P—骨盆（pelvic）、L—四肢（limb）、A—动脉（arteries）、N—神经（nerves）特殊创伤急救4．辅助检查（1）穿刺：简单、快速、经济、安全，准确率达90％，可反复进行，为胸腹创伤首选方法（2）腹腔灌洗（3）X线：为骨关节伤的首选方法（4）B超：在床边进行，主要用于胸腹部创伤。（5）CT：实质性脏器损伤可以定性，颅脑、胸腹创伤意义较大。（6）MRI：主要用于脑和脊髓伤。（7）血管造影（8）内镜技术（四）救治原则1.生命支持在急诊抢救室对多发伤员首先进行生命支持（1）呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅（2）心肺复苏：对多发伤患者如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸心脏挤压（3）抗休克治疗：多发伤患者大多伴有低血容量性休克（四）救治原则2.急救多发伤治疗与诊断同时进行，严重多发伤威胁最者生命的主要是失血和颅脑损伤（1）以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液降低颅压，然后再进行各项检查；（2）以失血为主的患者，如实质性脏器破裂：血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速补液；（3）各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从整体的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立4．多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗多发伤患者具有两个以上需要手术的部位时，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员的负担、降低手术危险性，挽救伤员生命（1）颅脑伴有脏器损伤：按照先重后轻的原则进行处理。（2）胸腹联合伤：可同台分组行开胸及剖腹探查术（3）腹部伤伴有脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它部位损伤。（4）四肢骨折：开放伤可急诊手术（5）多发性骨折：应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术，便于护理及康复5.损伤控制外科(damagecontrolsurgeryDCS)定义：对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤患者生理潜能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）”出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于有效降低严重创伤患者的死亡率。5.损伤控制外科(damagecontrolsurgeryDCS)损伤控制手术分为三个阶段：（1）救命手术：包括3个方面：①控制出血：可采用填塞、结扎、侧壁修补、血管腔外气囊压迫、血管栓塞、暂时性腔内转流等简单有效的方法；②控制污染：快速修补、残断封闭、简单结扎、置管引流等；③避免进一步损伤和快速关腹：用巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单。（2）ICU复苏：包括复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸中毒及全面体检避免漏诊。（3）确定性再手术：包括取出填塞、全面探查、解剖重建6．营养支持消化道功能正常者，以进食为主；昏迷患者或不能进食的患者，可用鼻饲或造瘘；不能从消化道进食者，可采用短期肠外营养7．预防感染（1）彻底清创：对于开放性创口，关键在于早期彻底清创，这是任何抗生素都无法替代的。清创应彻底去除异物及坏死组织，逐层缝合，消灭死腔，较深的创口应留置引流管。（2）预防院内感染：多发伤患者留置的导管比较多，如导尿管、引流管、深静脉置管、气管插管等，应注意定期消毒、无菌操作，完善消毒隔离制度，增强医务人员的无菌观念。（3）对于多发伤患者，可先采用经验性用药，选用广谱强效抗生素，然后再根据细菌培养及药敏结果选择针对性的抗生素。二、复合伤急救（一）复合伤的定义复合伤（combinedinjuries）是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更严重而复杂，是引起死亡的重要原因。常见的原因是工矿事故、交通事故、火药爆炸事故、严重核事故等各种意外事故。临床上依据其主要损伤的特征来命名，如创伤复合伤、烧伤复合伤等二、复合伤急救（二）复合伤的特点创伤复合伤的基本特点是有两种致伤因素，其中一种主要致伤因素在伤害的发生、发展中起着主导作用主要致死原因：要害部位大出血；休克（失血性休克、感染性休克、创伤性休克和烧伤引起的休克）；有害气体急性中毒或窒息；急性肺水肿、肺出血；急性心力衰竭；多器官功能障碍等二、复合伤急救（三）临床特征及诊断1．致伤因素有两种以上致伤因素受伤史2．创面或伤口能间接地推测可能发生的伤情，如烧伤、冲击伤体表创面为轻伤，但内脏损伤多较重3．症状与体征临床根据损伤的部位体征可出现相应的症状4．全身性反应可有不同程度的休克，严重低氧血症，全身免疫能力低下，伤后感染发生较早5．实验室检查及影像学检查有助于确诊，如各项化验、X线、超声及CT检查等，根据病情需要适当选择二、复合伤急救（四）救治原则1．迅速而安全地使伤员离开现场2.保持呼吸道通畅3．心跳呼吸骤停者，立即行心肺复苏4．其它部位或脏器损伤按照多发伤的处理原则5．给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者，禁用吗啡、哌替啶二、复合伤急救6.放射性损伤①尽早给予抗放射性药物，如胱胺、巯乙胺、雌激素、S-Z-氨基丙基磷酸以及中草药等，同时还可与其它促进造血再生药物合用②尽早消灭创面或伤口，尤其是清除放射性的污染创面，应注意先将伤口覆盖，以防止带有放射性物质的洗液进入伤口，创口用生理盐水反复冲洗。对于难以冲洗的创口，可采用清创术来消除污染，一般需作延迟缝合三、特殊复合伤（一）烧伤复合伤（二）化学性复合伤（三）放射性复合伤（一）烧伤复合伤1．临床特点（1）全身情况差，症状多样化（2）肺功能不全：合并冲击伤时，患者可觉胸闷、憋气，有时很快出现肺水肿。心跳常先缓慢，40~50次/分，持续2~3小时，而后加快至200次/分，并可出现心律失常。（3）易发生肾功能衰竭：合并冲击伤时，即使烧伤不太严重也可出现少尿、血尿、无尿，血尿素持续升高，甚至发生急性肾衰竭。（一）烧伤复合伤烧伤复合伤的处理原则：①及早、全面诊断复合伤的部位、类型、程度；②对危及生命及肢体存活的重要血管、内脏、颅脑损伤及窒息等，在休克复苏的同时，应优先处理③不危及生命或肢体存活的复合伤待烧伤休克基本被控制，全身情况稳定后再进行处理（二）化学性复合伤临床特点（1）毒剂中毒合并创伤时，中毒程度明显加重。合并其他损伤时可使毒剂的致死剂量减少到未受伤时的1/15~1/10。（2）创伤伤口染毒后，依据其毒剂种类，各有其特殊表现如神经性毒剂染毒伤口，一般无特殊感觉，伤口及其周围组织的改变也不明显芥子气染毒伤口后局部出现明显的炎症反应，并有水疱发生，继而坏死路易剂染毒伤口后疼痛剧烈，局部出现青灰色斑点，周围皮肤充血、发红、水肿及水疱形成双光气染毒伤口后疼痛较重，出血较多，2~3小时后迅速发生水肿（二）化学性复合伤诊断（1）中毒史：根据患者受伤时所处环境，可大致做出推断（2）查体：根据上述各种毒剂染毒伤口的局部特点，并注意患者衣服、伤口和绷带上的毒剂斑点，结合特殊气味，如芥子气有大蒜气味，路易剂有天竺葵气味等，可初步做出诊断。（3）实验室检查：根据上述初步检查结果做有关毒剂中毒的实验室检查。如神经性毒剂中毒时可检验血液胆碱酯酶活力；路易剂中毒时尿液检查常有砷出现等。（4）毒剂检验：从伤口分泌物中取样做毒剂鉴定，可准确判断染毒种类（二）化学性复合伤处理（1）如伤口位于四肢，急救时应及时使用止血带，以减少毒前吸收。（2）及时清洗残余毒物。（3）如全身情况允许，应及时做清刨处理，并注意做好防护，以防交叉染毒和急救人员染毒。（4）各种创伤处理原则与单纯伤基本相同（三）放射性复合伤临床特点（1）休克发生率高：休克发生率和严重程度均较其它损伤为重，一般放射剂量越大，休克发生率越高，程度也越严重。（2）感染发生率高：复合伤时患者发生全身感染的概率明显高于其它创伤患者，而且出现越早，死亡率越高。（3）造血系统功能严重损害：复合伤较单纯放射性损伤出现的骨髓破坏更为严重，并且出现时间较早。（4）创伤愈合过程延缓：通常中度以下的复合伤对创伤愈合的影响（三）放射性复合伤诊断（1）有放射性物质接触史，如曾处放射沾染区或接触过各种形式的放射源。（2）临床表现为难以解释病因的休克、感染、造血功能损害等。（3）放射检测装置