糖尿病基础与临床

糖尿病基础与临床2014年1月23日糖尿病基础与临床►糖尿病病因分类►糖尿病发病机制►糖尿病临床表现►糖尿病诊断标准►糖尿病并发症糖尿病病因分类►糖尿病定义：遗传和环境因素共同作用，引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。►病理生理机制：胰岛素分泌和/或作用缺陷。糖尿病病因分类1型糖尿病（胰岛素绝对缺乏）2型糖尿病（胰岛素抵抗及胰岛素相对不足）特异型糖尿病妊娠糖尿病（不包括妊娠合并糖尿病）自身免疫性特发性胰岛B细胞功能异常胰岛素作用基因异常胰岛外分泌疾病其他内分泌疾病药物、感染等所致糖尿病发病机制►1型糖尿病发病机制目前倾向于：在遗传和环境因素作用下，发生以淋巴细胞介导的、以免疫性胰岛炎和选择性胰岛素B细胞损伤为特征的自生免疫性疾病。氧化应激在其发病中起到推波助澜的作用。糖尿病发病机制►2型糖尿病发病机制：具有糖尿病遗传易感性的个体早期存在胰岛素抵抗，环境因素致其抵抗加重；B细胞代偿性分泌胰岛素增多，出现高胰岛素血症；即便如此，B细胞分泌能力最终不足以代偿胰岛素抵抗，出现血糖升高。高血糖又使B细胞分泌能力受抑制，且增强胰岛素抵抗（葡萄糖毒性），形成恶性循环。糖尿病发病机制►糖尿病病理解剖：1型糖尿病：胰岛B细胞数量显著减少及胰岛炎。2型糖尿病：淀粉样变性及纤维化。胰岛B细胞中低度减少或不减少。糖尿病大血管病变：粥样硬化。糖尿病微血管病变：毛细血管基底膜增厚。糖尿病神经病变（周围神经及自主神经）：轴突变性、脱髓鞘。糖尿病发病机制►糖尿病病理生理：碳水化合物代谢：空腹及餐后血糖增高，葡萄糖有氧氧化减弱，能量供给不足。脂肪代谢：胰岛素不足→脂肪合成减弱，血游离脂肪酸及甘油三酯增多→肝细胞摄取脂肪酸后，再酯化通路受抑制。脂肪酸+辅酶A→脂肪酰辅酶A→乙酰辅酶A→乙酰乙酸、丙酮、β羟丁酸（酮体）→酮症酸中毒。蛋白质代谢：负氮平衡。糖尿病慢性并发症►大血管病变：（1）糖尿病心脑血管疾病为非糖尿病人的2-4倍，糖尿病坏疽为对照组的15倍，心肌梗死为10倍。（2）炎症、免疫反应在胰岛素抵抗和动脉粥样硬化发病中起关键因素。（3）受累血管：主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉及外周动脉。糖尿病慢性并发症►微血管病变：（1）微循环障碍、微血管瘤和基底膜增厚为其特征性改变。一般指糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。（2）发病机制：a、高血糖和终末糖化产物毒性，使细胞丧失正常功能。b、多元醇代谢旁路增强，细胞内山梨醇及果糖堆积，渗透压增高。c、己糖旁路增强，使蛋白糖基化底物增多。d、蛋白激酶C激活，使血管通透性增强，血液粘滞度增加。微血管病变►糖尿病视网膜病变：非增殖型：病变局限于视网膜内，表现为微血管瘤、出血、渗出、视网膜动静脉病变增殖型：病变超过视网膜内界，新生血管形成为其标志。新生血管破裂出血，血块机化后，纤维组织牵拉致使视网膜脱离，是糖尿病致盲主要原因。微血管病变►糖尿病肾病（肾小球硬化症）。（1）病程超过10年的糖尿病人首位死因。（2）分期。I期：肾脏增大和超滤状态，GFR增加40%。II期（可逆期）：运动后微量白蛋白尿（30-300mg/24h）。III期（亚临床糖尿病肾病期）：持续性微量白蛋白尿，GFR下降至正常。IV期（临床糖尿病肾病期）：肾病综合征表现，GFR降低，肾功能减退。V期（终末期糖尿病肾病）：尿毒症。微血管病变►糖尿病神经病变：（1）山梨醇和果糖增多，神经营养血管硬化为其主要病因。（2）周围神经病变：末梢神经炎、单一神经病变（III、IV、V颅N多见）、神经根病变。（3）自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系性器官。微血管病变►糖尿病皮肤病变：糖尿病性水泡病糖尿病性皮肤病糖尿病脂性渐进性坏死糖尿病慢性并发症►感染（1）疖、痈。（2）化脓性汗腺炎。（3）皮肤、生殖器真菌感染。（4）红廯（微小棒状杆菌感染）。（5）膀胱炎、肾盂肾炎。（6）肾乳头坏死：病死率高。（7）急性气肿性胆囊炎：病死率高（8）鼻脑毛霉菌病：病死率高。（9）肺结核。糖尿病急性并发症►糖尿病酮症酸中毒►糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒（DKA）►定义:胰岛素不足或升糖激素升高，引起脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质及酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为表现的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒（DKA）►病理生理：（1）酸中毒：PH＜7.0时，呼吸中枢麻痹或肌无力，可致死。（2）严重失水。血糖升高→渗透压升高→细胞脱水、渗透性利尿。酸性产物排泄失水。酮体从肺排水。酸中毒厌食、呕吐失水。（3）电解质紊乱：低钠或高钠，绝对缺钾（酸中毒是细胞内钾外移，可掩盖低钾，治疗后低钾严重，可致死），低血磷（使血红蛋白与氧亲活力增加，致使组织缺氧）。（4）携氧功能异常。糖化血红蛋白增加，血红蛋白与氧亲活力增加，致使组织缺氧；PH下降时，血红蛋白与氧亲活力减低，组织缺氧部分改善，若过快提高PH值，将加重缺氧及脑水肿）。（5）循环衰竭、肾衰竭。（6）中枢功能障碍：多因素糖尿病酮症酸中毒（DKA）►辅助检查：（1）尿糖、尿酮阳性（特例：重度缺氧时，以β羟丁酸为主，尿酮可呈阴性）。（2）血糖多在16.7-33.3mmol/l，超过33.3mmol/l时，多伴高渗或肾功能障碍。（3）PH减低。糖尿病酮症酸中毒（DKA）►治疗：（1）胰岛素：0.1U/kg.h，使血糖以2.8-4.2mmol/l.h下降。待血糖降至13.9mmol/l时，换为比例糖水。尿酮转阴后，过渡到平素治疗方案。（2）补液。先快后慢。（3）纠正电解质紊乱。注意低钾。（4）纠酸。注意：反常性脑脊液酸中毒、血红蛋白与氧的亲和力、低钾等问题。（5）对症。糖尿病非酮症高渗性昏迷（NHDC）►定义：以严重高血糖而无明显酮症酸中毒，且血浆渗透压升高、失水、意识障碍为特征。►多见于老年。►常在应激状态诱发。糖尿病非酮症高渗性昏迷（NHDC）►病因：（1）胰岛素绝对或相对不足。（2）渗透压调节阈值上调，口渴中枢不敏感，失水多于失钠。（3）高血糖渗透性利尿，失水多于失钠。（4）高血糖、高血钠、高渗透压及低血容量、细胞脱水为主要特征。糖尿病非酮症高渗性昏迷（NHDC）►辅助检查：（1）尿糖阳性。（2）血糖显著升高，33.3-66.6mmol/l或更高，血钠155mmol/l或更高。渗透压330-460mOsm/l。糖尿病非酮症高渗性昏迷（NHDC）►治疗：（1）补液：生理盐水渗透压为308mmol/l，为首选。（2）胰岛素：16.7mmol/l时开始比例糖水治疗。（3）补钾。（4）对症。糖尿病辅助检查►1、尿糖。为重要线索，不作为糖尿病诊断依据。糖尿病肾病时，肾糖阈增高，尿糖阴性。妊娠时肾糖阈减低，尿糖可阳性。2、尿酮体。硝基氢氰酸盐试验，只有乙酰乙酸和丙酮呈阳性。酸中毒明显时，β羟丁酸为主，故尿酮体阴性，不能排除酮症。3、血糖。点值血糖、多次血糖测定，为糖尿病诊断依据。糖尿病辅助检查►4、糖化血红蛋白、糖化血浆蛋白。糖化血红蛋白（HbAlc）反映取血前2-3月平均血糖水平4-6%糖化血浆蛋白（FA，果糖胺）反映取血前2-3周平均血糖水平。1.5-2.4mmol/l二者常作为糖尿病的控制指标，而非诊断指标。糖尿病辅助检查►葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：禁食10h以上（可饮水），75克葡萄糖水溶液250-300ml，5min饮完糖尿病诊断►WHO标准：（1）空腹血糖≥7.0mmol/l，或随机血糖≥11.1mmol/l，糖尿病。（2）空腹血糖＜6.1mmol/l，正常。（3）6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l，空腹血糖受损（IFG）。需行OGTT（4）OGTT2h血糖≥11.1mmol/l，糖尿病；7.8mmol/l≤OGTT2h血糖＜11.1mmol/l，糖耐量异常（IGT）；OGTT2h血糖＜7.8mmol/l，正常。（5）若指标轻度异常，需复查1次，仍临界，暂不诊断糖尿病。（6）空腹标准：取血前至少禁食8h。糖尿病鉴别诊断►1、1型、2型鉴别。►2、排除继发性等特异型糖尿病糖尿病鉴别诊断1型糖尿病2型糖尿病年龄多＜25岁，12-14岁40岁以上，60-65岁起病快慢快慢程度重轻心脑血管病少多肾病35-40%5-10%酮症酸中毒常见少见（应急状态可诱发）“三多一少”症状明显不明显胰岛素依赖必须可不（依赖者对胰岛素不敏感，30-40%）糖尿病治疗►治疗目标纠正代谢紊乱防止急性并发症延缓慢性并发症指标理想良好差血浆葡萄糖空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbAlc＜6.56.5-7.5＞7.5血压＜130/80130/80-140/90≥140/90BMI男性＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26血脂TC＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C＞1.11.1-0.9＜0.9LDL-C＜3.02.5-4.0＞4.0TG＜1.5＜2.2≥2.2糖尿病治疗►糖尿病教育►饮食疗法：碳水化合物50-60%（粗制米、面杂粮），脂肪20-25%（植物油），蛋白质15-20%。►运动疗法30-60min，qd，有氧运动，脉率170-年龄►药物治疗糖尿病药物治疗►磺脲类（SU）1、机制：刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。2、适应症：a、2型糖尿病饮食及运动疗法不佳者。b、肥胖者双胍类治疗欠佳者c、SU继发失效后，可与胰岛素联用3、禁忌症：a、1型糖尿病。b、2型糖尿病合并感染、酮症、高渗性昏迷、手术c、肝肾功能不全d、哺乳期e、高胰岛素血症4、餐前30min服用5、原发性失效、继发性失效6、副作用：低血糖症糖尿病药物治疗►双胍类1、机制：减少肝糖异生、促进酵解、增加外周组织对糖利用，减少糖的吸收2、对正常血糖不降低。3、适应症：a、肥胖2型糖尿病b、联合用药c、用胰岛素治疗者（包括1型糖尿病），加用，可稳定血糖4、副作用：诱发乳酸中毒，胃肠道反应糖尿病药物治疗►葡萄糖苷酶抑制剂1、机制：延缓葡萄糖、果糖吸收。2、适应症：a、单用，降低餐后血糖和血胰岛素水平b、联用。c、对胰岛素治疗者（含1型糖尿病），加用可减少胰岛素用量。3、副作用：胃肠道反应糖尿病药物治疗►噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮1、机制：增强外周组织对胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，为胰岛素增敏剂。2、适应症：2型糖尿病，尤其伴胰岛素抵抗者，单独或与其他口服降糖药、胰岛素联用3、禁忌症：1型糖尿病、酮症、心衰、肝功异常。4、副作用：头痛、胃肠道症状、水肿、高胆固醇血症。糖尿病药物治疗►非SU类胰岛素促分泌剂:瑞格列奈、那格列奈►长效高胰岛素样肽-1类似物：抑制食欲胰岛素治疗►适应症：1、1型糖尿病。2、妊娠糖尿病。3、2型糖尿病有下述情况：a、急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸中毒等）b、增殖性视网膜病变。3、糖尿病肾病。4、糖尿病胃肠植物神经病变。5、应激状态。6、肝肾功能不全。7、妊娠期及哺乳期。8、SU类失效。9、消瘦。10、需使用糖皮质激素者。11、特异型糖尿病：坏死性胰腺炎。胰岛素治疗►制剂：短效、中效、长效、预混制剂、胰岛素类似物。►注射部位：腹壁（起效最快）、上臂、大腿、臀部►使用原则：1、联合疗法：口服+睡前中效2、常规疗法：早、晚注射中或长效（少用）早、晚注射预混3、强化疗法：三餐前短效+晚餐前或睡前中效/长效；胰岛素泵胰岛素治疗►副作用：1、抗药性（无酮症酸中毒情况下，胰岛素用量＞100u）。改为：单组分人胰岛素短效制剂（皮下无效改静脉），加糖皮质激素。2、过敏。3、低血糖。4、水钠潴留。