哌拉西林他唑巴坦的临床应用

哌拉西林/他唑巴坦的临床应用疗效安全抗生素的选择哌拉西林他唑巴坦一、特治星的成分哌拉西林——广谱青霉素类抗生素哌拉西林的抗菌谱阴性菌包括大肠埃希菌，变形杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，枸橼酸杆菌等有抗菌活性强阳性菌与氨苄西林相似，对肠球菌有良好的抗菌活性厌氧菌某些拟杆菌和梭菌有一定作用哌拉西林：•人工半合成的广谱青霉素类抗生素•对阴性菌作用强，对阳性菌作用于氨苄西林相似，对肠球菌有良好抗菌活性，对某些拟杆菌和梭菌有一定作用汪复等.实用抗感染治疗学(第2版.)人民卫生出版社.2012.β-内酰胺抗生素的作用机制抑制转肽酶，使细菌细胞壁合成受阻通过与青霉素结合蛋白的结合，使细菌细胞破裂。青霉素的敌人•青霉素酶属于β-内酰胺酶，作用于青霉素的β-内酰胺环，使其水解失去抗菌活性葡萄球菌产生青霉素酶•其他β-内酰胺酶AmpC酶、ESBLs，金属β-内酰胺酶等β-内酰胺酶在β-内酰胺类抗生素使用以前就已存在,β-内酰胺类抗生素的广泛应用，刺激了细菌产生β-内酰胺酶的能力β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的作用机制β-内酰胺酶抑制剂与细菌产生的β-内酰胺酶结合，使其失活，抑制其对β-内酰胺类抗生素结构的破坏他唑巴坦——最强酶抑制剂和最弱产酶诱导剂1.续自灵.中国中医药咨询.2011;3(20):344-3452.王睿,等.中华临床医药2001;2(1):8-10名称分子结构分类抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用克拉维酸一代+++++++++++舒巴坦二代++++++++++他唑巴坦三代++++++++++++他唑巴坦——强力、广谱•抑酶作用强度优于克拉维酸和舒巴坦，抑制青霉素酶和头孢菌素酶比舒巴坦强10倍1平行的药代动力学特征哌拉西林他唑巴坦血浆峰浓度(ug/ml)4.5g29833.8血浆蛋白结合率21%23%半衰期1小时左右1小时左右体内分布广泛，包括前列腺，炎症时脑脊液广泛，包括前列腺，炎症时脑脊液排泄68%以原型由肾脏排泄80%以原型由肾脏排泄，其余在体内水解为无活性代谢产物哌拉西林/他唑巴坦的组织浓度组织名称(用药剂量)哌拉西林浓度(ug/mLorug/G)他唑巴坦浓度(ug/mLorug/G)血清1(4.5g)*46.86.80皮肤4(4.5g)*94.27.73盆腔附件，阑尾1(4.5g)*26.59.12肠粘膜1(4.5g)*31.214.50胰腺1(mg/kg)*22.54.30胆总管胆汁3(4.5g1.2h)630.411.8胆囊胆汁3(4.5g1.2h)342.37.7胆囊壁3(4.5g1.4h)49.32.9肺3(4.5g1h)67.114.2支气管分泌物3(4.5g1h)162.023.7前列腺1(2.25g)*12.72.58脑脊液2(4.5g)*14.12.21松质骨321.32.46皮质骨318.72.29关节液537.12.81.R.IsenmanDigSurg1996;13:365-3692.实用抗菌药物学1998年第2版P165,P3123.CarolineM.Perry,Drugs,1999May4.SorgelF,etal.ComplicationsSurg.1993;12:28-325.BoselliE,etal,JChemother.2002;14(1):54-58特治星抗菌谱及对院内常见致病菌活性敏感率（%）G（+）菌株G（-）菌株厌氧菌葡萄球菌(甲氧西林敏感)肠球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌脆弱拟杆菌难辨梭状芽孢杆菌特治星91.99286.391.999.3100头孢他啶89.5天然耐药74.882.3天然耐药天然耐药头孢吡肟97.1天然耐药76.565.7天然耐药天然耐药头孢哌酮/舒巴坦NA天然耐药75.183.5NANA亚胺培南98.394998999.514特治星抗菌谱广，覆盖G+(包括肠球菌)/G-/厌氧菌/二、抗感染领域中的定位肺部感染腹腔感染其他部位感染2016HAP&VAP指南临床疑似VAP经验性治疗HAP初始经验治疗社区获得性肺炎经验性治疗InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinInfectDis.2007;44(suppl2):S45.医院获得性肺炎抗生素选择的影响研究目的：评估在欧洲HAP/VAP患者中，经验抗生素治疗的选择的影响因素、处方模式及临床结局。HAP：未予机械通气的院内获得性肺炎。VAP：气管插管时无肺炎证据，插管48h后出现的肺部感染。迟发VAP：气管插管5d后出现的VAP。J.Relloetal.Determinantsofprescriptionandchoiceofempiricaltherapyforhospital-acquiredandventilator-associatedpneumonia.EurRespirJ2011;37:1332–1339.不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染）总体死亡率为35.7%HAP与VAP的死亡率无差异(38.3%versus34.2%;p＞0.2).使用不同抗生素治疗的死亡率（包含联合用药）AP：anti-pseudomonal美国外科感染学会2017最新修订指南：腹腔内感染诊治管理A.一般原则（1）所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性（1-A）。C.青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂（4）使用哌拉西林-他唑巴坦作为成人和儿童的经验性治疗（1-A），主要针对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。F.碳青霉烯类（1）使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗（1-A）。（3）使用亚胺培南-西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗（1-A），但主要只用于较高危患者，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。6.CA-IAI高危成人患者经验性抗菌治疗选择（2）使用哌拉西林-他唑巴坦、多尼培南、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟+甲硝唑作为较高危患者的初始经验治疗首选药（2-A）。头孢他啶+甲硝唑作为这类患者的替代方案（2-B）。氨曲南+甲硝唑+万古霉素作为对β-内酰胺药有严重反应的高危患者用药（2-B）。对于较高危患者，不要在β-内酰胺药方案中辅助添加氨基糖苷或氟喹诺酮用作经验治疗（1-B）。7.HA-IAI成人患者经验性抗菌治疗选择总体原则：（1）评估患者肠球菌属、MRSA、革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险（2-B）。（2）对于HA-IAI患者初始经验治疗，可使用推荐CA-IAI较高危患者使用的广谱抗菌药。根据患者感染肠球菌属、MRSA、耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染风险，考虑添加其他药物经验治疗（2-B）。桑福德热病指南推荐初始治疗方案首选解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案中耳炎—婴儿、儿童、成人，经鼻气管插管48h后假单胞菌属，克雷伯杆菌，肠杆菌哌拉西林-他唑巴坦或头孢他啶或头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南经鼻气管插管48h后约1/2的患者出现渗出性中耳炎中耳炎P11解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案慢性乳突炎常是混合感染：厌氧菌，金黄色葡萄球菌，肠杆菌，铜绿假单胞菌哌拉西林—他唑巴坦3.375gIVq4~6h或4.5gq8h或3.375gIVq8h每次4小时；亚胺培南；替卡西林—克拉维酸；美罗培南慢性乳突炎P11解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案足：局部广泛炎症并有全身毒性症状。效果有限且昂贵的治疗措施：负压吸引（伤口抽吸）（Ln366：1704，2005）；生长因子和高压氧（CID43：188，193，2006）金黄色葡萄球菌，无乳链球菌（B族），化脓性链球菌，厌氧菌静脉给药：β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂+万古霉素或万古霉素+碳青霉烯类糖尿病足P15解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案胆囊胆囊炎，胆管炎，胆源性全身性感染，胆总管梗阻（不完全梗阻：继发于肿瘤、结石、狭窄），胆囊炎可参考：NEJM358：2804，2008肠杆菌科(68%)，场球菌(14%)，拟杆菌(10%)，梭状芽胞杆菌属(7%),念珠菌罕见哌拉西林—他唑巴坦或氨苄西林—舒巴坦或替卡西林—克拉维酸或厄他培南或美罗培南。如有生命危险：亚胺培南或美洛培南或多尼培南胆囊P15解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案憩室炎，直肠周围脓肿，腹膜炎（CID37：997，2003）轻中度—住院治疗—胃肠外用药：如局限性阑尾周围腹膜炎、憩室旁脓肿、子宫内膜肌炎肠杆菌科，偶见铜绿假单胞菌，拟杆菌属，肠球菌哌拉西林—他唑巴坦3.375gIVq6h或4.5gIVq8h，或氨苄西林-舒巴坦，或替卡西林—克拉维酸，或厄他培南，或莫西沙星哌拉西林—他唑巴坦对革兰阴性需氧菌和厌氧菌都有效。对甲硝唑，哌拉西林—他唑巴坦耐药少见。很少有对甲硝唑耐药的报告（CID40：e67，2005；JClinMicro42：4127，2004）胃肠P20解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案羊膜炎，流产感染拟杆菌，特别是二路普雷沃菌；A，B族链球菌；肠道杆菌；沙眼衣原体(哌拉西林—他唑巴坦或头孢西丁或替卡西林—克拉维酸或多尼培南或亚胺培南或美罗培南或氨苄西林—舒巴坦或厄他培南)+多西环素；或克林霉素+（抗假单胞氨基糖苷或头孢曲松）哌拉西林—他唑巴坦的剂量为3.375gIVq6h或4.5gIVq6h或3.375gq8h(输注4h)生殖道P23解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案子宫内膜肌炎/感染性盆腔静脉炎产后早期（头48h）（通常是剖宫产后）拟杆菌，特别是二路普雷沃菌；A，B族链球菌；肠道杆菌；沙眼衣原体(哌拉西林—他唑巴坦或头孢西丁或替卡西林—克拉维酸或厄他培南或亚胺培南或美罗培南或氨苄西林—舒巴坦或)+多西环素；或克林霉素+（抗假单胞氨基糖苷或头孢曲松）哌拉西林—他唑巴坦的剂量为3.375gIVq6h或4.5gIVq6h或3.375gq8h(输注4h)生殖道P23解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案急性肾盂肾炎—住院患者大肠杆菌最常见，其次是肠球菌哌拉西林—他唑巴坦或氟喹诺酮IV或（氨苄西林+庆大霉素）或头孢曲松。疗程14d哌拉西林—他唑巴坦或替卡西林—克拉维酸或氨苄西林—舒巴坦或厄他培南或多尼培南。疗程14d退热后24~48h抗生素改为口服，完成2周疗程。哌拉西林—他唑巴坦的剂量为3.375gIVq6h或（假单胞菌肺炎）4.5gq6hIV泌尿系感染P31解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案复杂性尿路感染/留置导尿管梗阻，反流，氮质血症，器官移植，Foley导管相关性。应排除梗阻肠杆菌科，铜绿假单胞菌，肠球菌；金黄色葡萄球菌罕见（CID42：46，2006）哌拉西林—他唑巴坦或替卡西林—克拉维酸或（氨苄西林+庆大霉素）或亚胺培南或美罗培南×2~3周哌拉西林—他唑巴坦的剂量为3.375gIVq6h或（假单胞菌肺炎）4.5gq6hIV泌尿系感染P31解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案肝脓肿化脓性肝脓肿参考：CID39：1654，2004克雷伯菌肝脓肿参考：CID47：642，2008肠杆菌科（特别是克雷伯菌属），拟杆菌，肠球菌，溶组织肠阿米巴，肠炎耶尔森菌（罕见）。甲硝唑+（哌拉西林—他唑巴坦或头孢曲松或头孢西丁或替卡西林—克拉维酸或氨苄西林—舒巴坦或环丙沙星或左氧氟沙星）传统的氨苄西林+抗假单胞氨基糖苷+甲硝唑亦有效所有患者都应做阿米巴血清学试验肝脓肿P32解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案