6_急性有机磷中毒

有机磷中毒的规范化诊疗中南大学湘雅医院邓跃林概述急性有机磷农药中毒是一种非常凶险的急危重症，其毒性主要是抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者则出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。概述据统计，有机磷农药中毒占急诊中毒的４９．１％，居各种中毒之首；在中毒死亡中，因服有机磷农药中毒致死者占８３．６％。基于其发病率和病死率都位居各种中毒之首，怎样提高它的抢救成功率，使病死率降至最低是急诊医学面临的一大艰巨的任务。一、急性有机磷中毒诊断ABC诊断要点1毒物接触史有明确的有机磷接触史发病前？小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义2有特异性的中毒症状与体征流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳),一般当出现上述症状或体征和有农药接触史时,可诊断为有机磷农药中毒;如四个症状或体征中仅出现三个,也应考虑为有机磷农药中毒。3实验室检查胆碱酯酶活力降低＜70%,可出现中毒症状;下降到30～40%时,可出现明显中毒症状毒物的检测血、尿及残留物的毒物的检测有机磷中毒的危险程度一般可将中毒分为轻、中、重三度。轻度中毒：表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力50%-70%；有机磷中毒的危险程度中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛，胆碱酯酶活力为５０％～３０％；有机磷中毒的危险程度重度中毒：除上述症状外，还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活力＜３０％。有机磷农药中毒的鉴别诊断杀虫脒中毒杀虫脒中毒的临床特征对氯邻甲苯胺+HB=高铁HB嗜睡、紫绀和出血性膀胱炎治疗美兰1-2mg/Kg/次2-3次/天氨基甲酸酯类中毒氨基甲酸酯类农药中毒（呋喃丹）治疗要点只用阿托品，不用复能剂氨基甲酰化胆碱酯酶活力在4h内自动恢复，不会形成老化酶。而肟类复能剂可抑制胆碱酯酶的自然复能。菊酯类农药中毒菊酯类中毒临床特征呼吸困难、反应迟钝、共济失调、抽搐、昏迷治疗要点安定控制抽搐同时护脑，防止脑水肿阿托品如何用？二、急性有机磷中毒的规范化治疗急性有机磷农药中毒（AOPP）是我国最常见的急性农药中毒。由于对AOPP治疗方案、条件的不同,救治成功率在各地差异很大,其病死率可在10%以上。二、急性有机磷中毒的规范化治疗急性中毒抢救原则包括：①减少毒物的吸收；②促进体内毒物的排泄；③特效解毒药的应用。现在此基础上对AOPP的规范化治疗提出建议。二、急性有机磷中毒的规范化治疗1一般处理立即脱离现场,至空气新鲜处。皮肤污染者,脱去衣物,立即用2%碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用)、肥皂水、或清水洗清(包括头发、指甲);如有眼污染,可用生理盐水或清水彻底冲洗。二、急性有机磷中毒的规范化治疗11催吐患者神志清楚且能合作时,让患者饮温水300～500ｍｌ,然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行,直到胃内容物完全吐出为止。也可用药物如吐根糖浆催吐。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空,且严防吸入气管导致窒息,故需头侧位。二、急性有机磷中毒的规范化治疗12洗胃口服中毒要彻底洗胃,最好用洗胃机彻底清洗,人工洗胃效果差,洗胃应尽早进行,一般在中毒后6ｈ内,现认为,凡口服中毒患者,无论中毒时间长短、病情轻重,均应彻底洗胃。昏迷患者也应洗胃,对于极重症中毒,有插胃管禁忌症或插管困难患者,可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃,但应注意无菌操作,特别注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起应用,紧急时可先用药后洗胃。二、急性有机磷中毒的规范化治疗13导泻主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠20～40g,溶于20ml水20%甘露醇250ml观察30min,如无导泻作用,则生理盐水500ml,未便泻者4～6ｈ后重复一次至便泻出现或用1%肥皂水高位连续灌肠。二、急性有机磷中毒的规范化治疗硫酸镁导泻,但镁离子对中枢神经系统有抑制作用,对于肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸钠等导泻剂治疗AOPP,可抑制毒物吸收,促进毒物排泄。二、急性有机磷中毒的规范化治疗21胆碱酯酶复能剂的应用碘解磷定(PAM)氯磷定(PAM-CL)二、急性有机磷中毒的规范化治疗复能剂的应用原则应是“早期、足量、足疗程”。二、急性有机磷中毒的规范化治疗国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定使用简单(肌注)安全(其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级)高效(是解磷定的15倍),应作为复能剂的首选。二、急性有机磷中毒的规范化治疗氯磷定如何使用？1静脉注射2静滴注射3肌肉注射二、急性有机磷中毒的规范化治疗氯磷定的有效血药浓度为4mg/L只有首次静脉注射或肌肉注射才能达到有效血药浓度静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快,达不到有效血药浓度肌注1～2min后开始显效,半衰期为10～15ｈ。二、急性有机磷中毒的规范化治疗国内推荐氯解磷定首剂用量见表1,日总量不宜超过12ｇ。二、急性有机磷中毒的规范化治疗碘解磷定的使用赵德禄的救治重度AOPP中具体做法是首次碘解磷定1g（负荷量）静注(稀释后静注)，注射速度5～8分钟必要时1小时重复上述用药1次静滴维持，0.25～0.5g/h，有效血药浓度，总量不超过10g/d。二、急性有机磷中毒的规范化治疗碘解磷定如何维持？碘解磷定何时停药？持续用药4～6天ChE恢复至50%以上或临床症状消失，病情稳定好转时渐减量或停药。一般减量时间为5～7天，每日减去半量，即5g、2.5g、1g直至停药。二、急性有机磷中毒的规范化治疗22抗胆碱药的应用抗胆碱能药主要有:①外周性抗胆碱能药如阿托品②中枢性抗胆碱能药,如东莨菪碱二、急性有机磷中毒的规范化治疗(1)阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。二、急性有机磷中毒的规范化治疗阿托品使用原则:早期、适量、迅速达到“阿托品化”。二、急性有机磷中毒的规范化治疗为什么重度中毒可迅速导致死亡？抗胆碱能药：用药不及时外周性呼吸衰竭：支气管痉挛分泌物堵塞中枢性呼吸衰竭：中毒--抑制呼吸中枢阿托品规范化治疗表中毒程度开始剂量阿托品化后维持剂量轻度2-4mg/1-2ｈ，皮下注射0.5mg/4-6h,皮下注射中度5-10mg，iv；1-2mg/0.5ｈ,iv0.5-1mg/4-6h皮下注射重度10-20mgiv；2-5mg/10-20min,iv0.5-1mg/2-6h皮下注射二、急性有机磷中毒的规范化治疗足量用药的指标：Ｍ样症状消失：支气管痉挛解除控制支气管分泌物过多改良“阿托品化”指标：口干皮肤干心率在90～100次/分笔者重点观察口干与腋下有无汗液，作为使用抗胆硷能药物的终点。二、急性有机磷中毒的规范化治疗阿托品过量的表现？过量用药可使神志改变,轻则躁动、谵妄,重者昏迷不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为“阿托品化”的必需指标,否则常导致阿托品严重过量,发生阿托品中毒或死亡。二、急性有机磷中毒的规范化治疗(2)长效托宁作用比阿托品强毒副作用小无加快心率的副作用对中毒酶和外周Ｎ受体无作用要与复能剂配伍使用。长托宁救治有机磷中毒用量中毒程度首次用药剂量（mg/人）重复用药剂量（mg/人）长托宁氯磷定长托宁氯磷定轻度1～20～100010～500中度2～41000～15001～2500～1000重度4～61500～25002～31000～1500长托宁救治有机磷农药中毒疗法具有下列优点：（1）起效快、病程短、治愈率高；（2）用药次数和总量少，简便易行；（3）毒副作用少或轻，安全可靠。（４）治疗费用少１．当采用本品救治有机磷毒物（农药）中毒时，用量应达到“长托宁化”２．“长托宁化”不能以心跳加快来判断，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥,心率不低于正常值等体征来判断“长托宁化”３．盐酸戊乙奎醚抗胆碱作用强，持续作用时间长，用药不宜频繁,应以推荐方案为参考。４．应注意个体化使用原则:在使用中观察,观察中使用二、急性有机磷中毒的规范化治疗3含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液解磷注射液(每支含有阿托品3ｍｇ、苯那辛3ｍｇ、氯磷定400ｍｇ):起效快,作用时间较长。首次给药剂量轻度中毒1支,ｉｍ,加用氯磷定0～05ｇ中度中毒1～2支,ｉｍ,加用氯磷定0.5-1.0ｇ;重度中毒2～3支,ｉｍ,氯磷定1.0～1.5ｇ。用药后30～60min可重复半量。以后视病情,可单独使用氯磷定和阿托品。二、急性有机磷中毒的规范化治疗4血液灌流近年来倾向对ＡＯＰＰ患者行血液灌流,有机磷农药大多有较高的脂溶性,以活性炭为吸附剂的灌流对有机磷有较高的清除率,杂质三烷基硫代磷酸酯几乎存在于各种有机磷农药,有人认为是造成有机磷中毒迟发死亡的因素之一,而溶媒苯、酚在市售农药中含量很高,如市售乐果苯的含量高达50%,因此杂质及溶媒的毒性不可忽视。二、急性有机磷中毒的规范化治疗在血液灌流时因解毒剂可同时被吸附,应注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能剂,以维持阿托品化,行血液灌流后,因毒物的清除,应调整解毒剂的用量。对于重度ＡＯＰＰ者尤其是有阿托品中毒者应尽早血液灌流,可大大降低病死率。二、急性有机磷中毒的规范化治疗5对症治疗有肺水肿者,用阿托品的同时可给予利尿、强心、糖皮质激素和无创通气;危重患者可输新鲜血（浆）治疗,以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。二、急性有机磷中毒的规范化治疗6中间型综合征(ＩＭＳ)的治疗ＩＭＳ多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者,及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。二、急性有机磷中毒的规范化治疗6.1人工通气(ＭＶ)一旦出现呼吸肌麻痹通常行有创通气,经鼻或口插管,必要时气管切开,无自主呼吸者应用辅助控制(Ａ/Ｃ)通气,呼吸部分改善后采用同步间歇指令性通气(ＳＩＭＶ)或辅助压力支持通气(ＰＳＶ),二、急性有机磷中毒的规范化治疗呼吸机参数的设置TV8～10ｍｌ/ｋｇFiO230%～50%I:E1:15～20R12～16ＰＳ10～20ｃｍＨ2Ｏ上机后于05ｈ、1ｈ、2ｈ时分别行动脉血气分析,据血气分析值调整通气参数,直至其正常后维持通气。二、急性有机磷中毒的规范化治疗以后据患者自主呼吸恢复情况、潮气量、呼吸频率、ＳｐＯ2以及血气分析等逐渐减低ＳＩＭＶ的频率至4～6次/ｍｉｎ后不再下调,再将ＰＳＶ压力水平逐渐下调至4～6cmH2O,稳定12～24ｈ后可以考虑脱机。二、急性有机磷中毒的规范化治疗脱机后气管导管内吸氧2-6Ｌ/ｍｉｎ,脱机后观察1～2ｈ,如确认患者咳嗽、吞咽反射正常、无明显舌后坠及喉头水肿等致气道阻塞的因素存在,血气分析正常后可考虑拔管。拔管前1ｈ给氟美松10ｍｇ静注,以防喉和气管黏膜水肿,拔除气管插管后定时进行超声雾化吸入3～5ｄ,雾化液可选用蒸馏水或生理盐水,据病情可加入化痰及抗菌药物。二、急性有机磷中毒的规范化治疗6迟发性神经病变的治疗对症治疗尚无特殊方法,其病程是一种良性经过。早期及时治疗,绝大多数恢复较快,如发展到运动失调和麻痹,则恢复较慢,一般在6个月至2年可痊愈,少有遗留永久性后遗症的患者。二、急性有机磷中毒的规范化治疗治疗可采用以下措施:(1)早期使用糖皮质激素,缩短病程,泼尼松(强的松)30～60ｍｇ,1ｗ后逐渐减量。(2)其他药物:营养神经药物、大剂量维生素Ｂ族、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。(3)理疗、针灸和按摩治疗,加强功能锻炼。(4)需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。有机磷中毒重症病例分析一、初始抢救把好呼吸关，血氧饱和度是重要参数重症病人初始表现为口吐白沫，严重肺水肿，阻塞气道，严重影响气体交换，血氧饱和度（SatO2），如不及时纠正，立即出现严重心律失常或心