介入诊断学

第十一章介入诊断学陕西中医药大学第一临床医学院岳黎明学时数2学时•介入诊断学概述经皮穿刺技术是介入诊疗的基础通过经皮穿刺取得组织学、细菌学、血液生化以达到明确诊断之目的是介入放射学的重要组成部分以诊断为目的经皮穿刺活检包括：经皮穿刺细胞抽吸、组织切割、和液体抽吸以诊断为目的的血管造影包括：动脉造影、静脉造影、血液生化材料的采集第一节经皮活检技术2经皮活检器械1引导与监视设备2操作方法4穿刺活检术前准备3并发症5临床运用6评价7第一节经皮活检技术2经皮活检器械1穿刺针是穿刺的主要器械，粗细以G表示，数字越大，针越细，常用为15--23G；15-20G为粗针，21-23G为细针第一节经皮活检技术2经皮活检器械1切割针的结构为内芯前端有一凹槽，凹槽部分进入活检部位后，组织陷入凹槽内，推动外套管，将陷入凹槽的组织切割下来满足病理学检查的需要第一节经皮活检技术2经皮活检器械1自动活检枪：在切割针的基础上，增加了机械弹射装置第一节经皮活检技术2引导与监视设备2电视透视：适用于胸部和四肢骨骼的穿刺活检超声：简便、灵活、无放射损伤，可显示穿刺的路径、进针方向及深度CT：具有良好的密度分辨率和层面空间分辨率；缺点为无法监测进针过程MR：必须使用镍铬合金或钛合金穿刺针，临床尚未普遍使用第一节经皮活检技术2穿刺活检术前准备3病史、影像资料、知情同意凝血功能检查制定活检计划（包括器械准备及监视设备）活检包准备抢救药品与器械第一节经皮活检技术2操作方法4旋切活检抽吸活检切割活检第一节经皮活检技术2并发症5疼痛出血感染诱发肿瘤转移第一节经皮活检技术2临床应用6胸部活检术适应症：1、肺结节或肿块性病变；2、肺部浸润性病变；3、肺门实质性肿块；4、来源于胸膜的肿块；5、纵膈内肿块；禁忌症：1、剧烈咳嗽；2、凝血障碍；3、重度呼吸功能障碍；4、肺大泡伴限制性通气障碍；5、肺动脉高压、肺心病；6、肺动静脉畸形第一节经皮活检技术2临床应用6胸部活检术导向手段：透视（首选）、CT、超声操作方法：确定穿刺点、穿刺并发症：气胸、咯血和局部肺出血效果评价：恶性肿瘤的诊断准确率达85-98%，减少不必要的开胸探查和胃手术、放疗、化疗提供明确资料。第一节经皮活检技术2临床应用6肝脏穿刺活检术适应症：1、超声、CT、MR发现肝内单发或多发实质性或囊性肿块；2、不明原因的肝脏肿大；3、肝脏肿瘤性病变介入治疗后需要观察治疗效果；4、肝移植术后；5、布加综合征；禁忌症：1、不可纠正的出血素质者；2、没有安全的活检穿刺道；3、不合作患者；4、大量腹水；5、怀疑为血管瘤或包虫病；第一节经皮活检技术2临床应用6腹部脏器活检术（肝脏穿刺活检术）导向手段：CT、超声操作方法：确定穿刺点、穿刺并发症：出血效果评价：对临床怀疑肝癌的患者提供一个安全、有效、可靠的确诊途径第二节血管造影诊断3经皮血管穿刺与插管1血管造影设备2良性病变血管造影表现4造影剂3恶性病变血管造影表现5第二节血管造影诊断3经皮血管穿刺与插管1透壁穿刺针改良的seldinger穿刺针改良的seldinger穿刺针第二节血管造影诊断3经皮血管穿刺与插管1介入治疗路径的选择及穿刺技术1.桡动脉入路2.股动脉入路3.肱动脉入路第二节血管造影诊断3经皮血管穿刺与插管（seldinger穿刺术）1Seldinger技术是由瑞典Seldinger医生于1953年创立，主要步骤为穿刺血管、引入导丝、拔除穿刺针后沿导丝引入导管。经皮血管穿刺插管术主要是穿刺针、导丝、血管鞘。穿刺时要求穿刺针方向与靶血管走行相一致，必须做到前壁穿刺，穿刺进针角度通常为30°-40°，但应根据患者局部软组织厚度调整，穿刺时穿刺针的斜面必须向上。对于较瘦的老年患者和儿童，由于皮下组织偏少，动脉易于滑动，可采取以中指和食指置于动脉两侧轻轻下压，将其固定后再穿刺。目前基本上使用空心穿刺针，通常要求仅仅前壁穿刺，较双壁穿刺（有芯穿刺针需穿破血管前后壁，待缓慢后撤穿刺针方可回到血管内，以往较常用）损伤减少。第二节血管造影诊断3经皮血管穿刺与插管1第二节血管造影诊断3经皮血管穿刺与插管（桡动脉穿刺止血）1桡动脉穿刺路径止血比较简单，不用考虑APTT或ACT值。拔除鞘管后常规对穿刺点局部压迫4-6小时后，可以拆除加压绷带。桡动脉压迫后第1、2小时要分次减压松手，以免手部静脉循环过度受阻引起严重肿胀和疼痛。第二节血管造影诊断3经皮血管穿刺与插管（穿刺点处理）1单纯动脉造影术后可即刻拔出股动脉鞘管，常规压迫穿刺点10~15分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，并制动12~24小时后可拆绷带，进行正常活动。在拔除股动脉鞘管时，最容易出现的是迷走反射（拔管时因股动脉壁受到刺激后，引起的心跳减慢、血压减低、皮肤苍白、大汗等一系列迷走神经反射增强的综合征，有时可以危及生命，国内报道的发生比例约3%~7%）。在拔管前予加快补液速度，并事先准备好多巴胺以备不测。拔管时手法尽量轻柔，一旦出现迷走反射，要立即静脉推注多巴胺3~5mg，并鼓励病人用力咳嗽，可有效拮抗迷走反射。若处理后仍血压偏低，要注意除外失血性休克。第二节血管造影诊断3血管造影设备2X线脉冲透视造影图像采集旋转血管造影步进血管造影路图引导功能血管三维重建类CT断层扫描第二节血管造影诊断3造影剂3离子型造影剂非血管腔道可使用渗透压均较高过敏、肾毒性、发热、疼痛发生率高第二节血管造影诊断3造影剂3非离子型造影剂血管、非血管腔道可使用多为等渗或低渗过敏、肾毒性、发热、疼痛发生率低第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(动静脉狭窄或闭塞)4动脉造影为动脉狭窄或闭塞性疾病诊断的金标准主要引起供血区域或器官的缺血，期严重性与急性或慢性发病、狭窄或闭塞发生的部位、阻塞程度和侧枝血供的代偿能力有明显的关系第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(动静脉狭窄或闭塞)4上下腔静脉间的侧枝循环第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(动静脉狭窄或闭塞)4DSA提示下腔静脉远端、双髂静脉闭塞伴血栓形成，左髂、股腘静脉血栓形成第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(动静脉狭窄或闭塞)4DSA提示下腔静脉闭塞，奇静脉开放第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(动脉瘤）4动脉瘤指多种血管扩张性疾病，共同特点为瘤腔内均有流动的血液，分为真性动脉瘤，简称动脉瘤，指局限性动脉扩张夹层动脉瘤：指动脉中层血流纵向撕裂而形成真假两个血管腔假性动脉瘤：指动脉破裂出血后血肿或周围组织包裹而形成的血腔第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(真性动脉瘤）4病因多为动脉硬化和高血压；由瘤壁、瘤腔和瘤颈组成(腹主动脉瘤：腹主动脉局限性梭形扩张，可显示其内不规则充盈缺损，为附壁血栓所致）第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(真性动脉瘤）4脑血管造影显示大脑中动脉两处动脉瘤第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(假性动脉瘤）4假性动脉瘤多于外伤或手术创伤有关第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(夹层动脉瘤）4在病理上将主动脉夹层动脉瘤分为三型：I型：破口位于升主动脉，病变累及升主动脉、主动脉弓。降主动脉甚至腹主动脉II型：破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉III型：破口位于动脉韧带附近，病变仅累及降主动脉临床症状主要有：突发性胸背部剧烈疼痛、高血压，以及多脏器如神经系统、肾脏、小肠和四肢缺血为主要症状第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(夹层动脉瘤）4第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(夹层动脉瘤）4主动脉造影显示夹层真假腔，支架植入后假腔被封闭第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(深静脉血栓形成）4深静脉血栓好发于下肢，常见于左下肢深静脉血栓形成的早期容易脱落而发生肺栓塞，大面积肺栓塞容易导致猝死经足背静脉顺行性造影是诊断深静脉血栓形成的常用方法未经治疗的深静脉血栓可以发生机化导致深静脉狭窄或闭塞，导致静脉瓣功能不全，从而导致下肢长期肿胀、静脉曲张和溃疡形成第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(深静脉血栓形成）4左侧髂静脉血栓形成，造影显示侧枝循环开放经对称髂内静脉回流第二节血管造影诊断3良性病变血管造影表现(深静脉血栓形成）4造影显示夹层真假腔，支架植入后假腔被封闭第二节血管造影诊断3恶性病变血管造影表现5（一）肿瘤血管和肿瘤染色显示粗细不均、形态不一和排列紊乱的肿瘤血管造影剂在肿瘤内集聚，可见肿瘤染色第二节血管造影诊断3恶性病变血管造影表现5（二）动脉弧形推移见于较大瘤体，邻近瘤体的载瘤器官供需动脉和其分支显示弧形推移第二节血管造影诊断3恶性病变血管造影表现5（三）动脉不规则僵直或中断（四）血管湖或血管池第二节血管造影诊断3第二节血管造影诊断3第二节血管造影诊断3第二节血管造影诊断3第二节血管造影诊断3第二节血管造影诊断3第二节血管造影诊断3第二节血管造影诊断3Thankyouforattention！