神经病学――十二对颅神经检查

神经病学神经系统解剖十二对脑神经学习要点了解十二对脑神经检查的方法熟悉十二对脑神经的功能掌握周围性面瘫和中枢性面瘫的区别；掌握真性球麻痹和假性球麻痹的区别；掌握周围性舌下神经麻痹和中枢性舌下神经麻痹的区别临床意义脑神经（颅神经）1、有十二对2、两侧对称3、分为周围段和中枢段4、短小精悍、令人惊叹脑神经组成共12对，顺序用罗马字码表示。Ⅰ嗅神经Ⅱ视神经Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经Ⅴ三叉神经Ⅵ（外）展神经Ⅶ面神经Ⅷ前庭蜗神经Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经Ⅺ副神经Ⅻ舌下神经口诀：Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼，Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽，Ⅹ迷Ⅰ副舌下全脑神经的纤维成分感觉神经(第Ⅰ,Ⅱ,Ⅷ对颅神经为特殊感觉神经);运动神经(第Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅺ,Ⅻ对为纯运动神经);混和神经(第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ);第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经含有副交感纤维。脑神经连脑部位一端脑，二间脑三腹四背在中脑五六七八在桥脑最后四对延髓找嗅神经中枢核团位于端脑视神经中枢核团位于间脑第Ⅲ、Ⅳ颅神经核团位于中脑;第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经核团位于桥脑;第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经核团位于延髓脑神经各核团位置脑神经示意图脑神经的出入颅部位脑神经ⅠⅡⅢⅣⅤ1ⅥⅤ2Ⅴ3ⅦⅧⅨⅩⅪⅫ部位筛孔视神经孔眶上裂圆孔卵圆孔内耳门↓茎乳孔内耳门颈静脉孔舌下神经孔Ⅰ嗅神经鼻粘膜嗅部的嗅细胞其周围突分布于嗅粘膜，中枢突聚集形成20多条嗅丝（即嗅神经）上行穿筛孔入颅前窝，终止于端脑的嗅球，传导嗅觉冲动嗅丝嗅球嗅神经检查让患者闭目、压闭一侧鼻孔，闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉N痛觉纤维临床意义①一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，多见于外伤、蝶鞍附近的颅内占位性病变等。②两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎、外伤，随年龄增加的相对丧失以及帕金森病等。③嗅幻觉多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。④嗅觉过敏见于癔症Ⅱ视神经视锥,视杆细胞(第一级神经元)视网膜双级细胞(第二级神经元)视网膜的神经节细胞(第三级神经元)视神经视交叉(鼻侧纤维交叉,颞侧纤维不交叉)视束外侧膝状体(第四级神经元,光反射通路的纤维已在此以前分出,进入顶盖前区)内囊(后肢)视放射距状沟视神经检查视力视野眼底检查一、视力分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表①远视力：通常采用国际标准视力表，自上而下分为12行，被检者距视力表5m，使1.0这一行与被检眼在同一高度。两眼分别检查，把能分辨的最小视标记录下来。戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。②近视力：0.1-1.5;视力减退1.0视力表--手指数--指动--光感检查时应注意排除影响视力的眼部病变。临床视力障碍的程度可分别以视力表、指数、指动和光感等表示之。引起视力异常的原因有：眼球问题：如严重白内障（晶状体浑浊），不能通过戴眼镜来矫正，通过检眼镜可轻易发现。眼的光学问题：眼的聚焦系统的焦距长度出现异常，通常称为远视和近视，可通过戴眼镜或让患者通过小孔观看物体而矫正。视网膜或视觉通路的眼球后异常：不能通过眼镜来矫正，视网膜的病变可通过检眼镜看到。视力减退或丧失可见于视神经或视交叉损害，如肿瘤压迫、外伤、视神经炎、视神经乳头水肿或萎缩等。患者应当戴着合适的眼镜测试视力。二、视野遮住一只眼，另一眼固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约60°，向外90°～100°，向上约50°～60°，向下60°~75°，外下方视野最大。视野缺损类型视神经病变：单眼全盲视交叉正中病变：双颞侧偏盲视交叉外侧部病变：同侧鼻侧视野偏盲视束病变：对侧同向性偏盲视辐射、视中枢病变：象限盲、偏盲病变在视交叉前病变在视交叉病变在视交叉后病变在外侧膝状体后单眼视野缺损双眼颞侧视野缺损双眼同向视野缺损一致性同向偏盲视野缺损类型眼底检查检查时患者背光而坐，眼球正视前方，查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底；左眼则相反。观察视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、狭窄、充血、出血等，及视网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等。临床意义当颅内压升高时，视乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血，并可见火焰状出血。称为视乳头水肿。见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连以及颅内出血等。Ⅰ级视乳头水肿Ⅱ级视乳头水肿Ⅳ级视乳头水肿视神经萎缩视网膜→视乳头→视神经→视交叉（鼻侧纤维交叉）→视束→顶盖前区和上丘→EW氏核→动眼神经→睫状神经节→瞳孔括约肌(使瞳孔缩小)。瞳孔对光反射眼球运动神经Oculomotion（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）动眼、滑车、外展神经→支配上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、上斜肌和外直肌都是运动神经上睑提肌上直肌外直肌（展神经)下斜肌下直肌内直肌上斜肌（滑车神经）眼外肌——Ⅲ动、Ⅳ滑、Ⅵ展睫状神经节Ⅲ动眼神经动眼神经Ⅳ滑车神经运动性神经一般躯体运动纤维滑车神经核——脑干下丘下方——海绵窦w外侧壁眶（支配上斜肌）眶上裂大脑脚滑车神经Ⅵ展神经运动性神经一般躯体运动纤维脑桥展神经核——延髓脑桥沟————海绵窦眶（支配外直肌)眶上裂颞骨岩部展神经外直肌与展神经损伤表现：动眼神经麻痹:患侧大部分眼外肌瘫痪。上睑下垂，眼球斜向外下方，不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔扩大、对光反射消失；常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。动眼神经麻痹（上睑下垂）滑车神经麻痹(上斜肌麻痹):◆眼球位置稍偏上，眼球向外下方活动受限（多无斜视）◆向下看时复视明显（下楼困难）损伤表现：外展神经麻痹(外直肌麻痹):◆内斜视，眼球外展运动受限或不能，伴有复视。◆常见于脑动脉瘤、颅底蛛网膜炎、糖尿病、脑出血、脑疝等。损伤表现：外展神经麻痹(外直肌麻痹)nⅢ、Ⅳ、Ⅵ共同支配眼球运动，可同时检查。）n1.眼裂（大小）和眼睑（下垂）n2.眼球:（1）眼球位置（前突或内陷、斜视、同向偏斜以及眼球震颤等)（2）眼球运动（复视和眼球震颤）动眼、滑车和外展神经检查3.瞳孔检查（1）瞳孔大小（正常3～4mm，呈圆形、边缘整齐、位置居中。2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔扩大）（2）瞳孔形态（对称）（3）对光、调节辐辏反射（灵敏、持久收缩）（4）扩瞳：下丘脑交感中枢→脊髓C8、T2侧角→三叉神经眼支→瞳孔扩大肌（5）缩瞳：E-W核→动眼神经→瞳孔括约肌＜瞳孔检查的临床(1)瞳孔散大：动眼神经麻痹，阿托品中毒，视神经完全损害，暗室里。(2)瞳孔缩小：有机磷中毒；吗啡、安定中毒；糖尿病；动脉硬化；老年人等；脑桥出血时患者瞳孔呈针尖样大小。(3)不规则瞳孔：创伤后、中枢梅毒、麻风调节反射注视近物时，双眼内直肌收缩，引起双眼汇聚及瞳孔缩小。会聚不能见于帕金森病和中脑病变；缩瞳反应丧失见于白喉（睫状神经损伤）或中脑炎症。霍纳征（Hornersign）表现为一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷，同侧面部无汗。见于颈上交感神经径路损害或脑干网状结构的交感纤维损害。常见原因:中风(注意延髓背外侧综合征）、脱髓鞘疾病；少见原因:外伤或脊髓空洞症。阿罗瞳孔（Argyll-Robertsonpupil）两侧瞳孔较小、不等大、边缘不整、对光反射消失而调节反射存在。见于神经梅毒，偶见多发性硬化或眼部带状疱疹等。是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。阿罗瞳孔（双侧瞳孔不等大）阿罗瞳孔（对光反射消失）调节反射存在（双侧瞳孔缩小）艾迪氏瞳孔（Adie'spupils）常犯一侧，瞳孔散大，常见中年女性，又称为强直性瞳孔。光反射及调节反射消失或减弱，腱反射消失或减弱。Ⅴ三叉神经☆为混合性神经☆含两种纤维成分◆一般躯体感觉纤维感觉纤维传导头面部一般感觉,咀嚼肌本体感觉分三支布于面部皮肤、眼及眶、口腔、鼻腔、鼻旁窦的粘膜、牙、脑膜◆特殊内脏运动纤维随下颌神经走行分布咀嚼肌眼神经下颌神经上颌神经三叉神经分支三叉神经肌支三叉神经皮支分布区咀嚼肌神经V1V2V3C1-5后支颈丛皮支内脏运动纤维三叉神经检查Ⅰ感觉功能（检查三个分支区域的痛觉、触觉和温度觉）Ⅱ运动功能（检查颞肌和咀嚼肌力量）nⅢ反射：n①角膜反射{角膜反射弧：角膜——三叉神经眼支——三叉神经感觉主核——两侧面神经核——面神经——眼轮匝肌。}②下颌反射三叉神经损伤一侧三叉神经损伤表现同侧感觉障碍面部皮肤及口、鼻腔粘膜感觉丧失、角膜反射消失同侧运动障碍咀嚼肌瘫痪和萎缩张口时下颌偏向患侧三叉神经痛临床上常见，能波及三叉神经某一分支或全部分支检查方法分别压迫眶上孔、眶下孔、颏孔，可诱发患支分布区的疼痛。感觉障碍：核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布，并有感觉分离；核下性损害感觉障碍呈节段性分布，无感觉分离;运动障碍：张口下颌偏向患侧,咀嚼患侧无力，患侧颞肌和咀嚼萎缩;角膜反射：减弱或消失(传入为三叉神经，传出为面神经，中枢在桥脑);三叉神经损伤核性和核下性三叉神经损害的区别总结1、嗅神经、视神经都是纯感觉神经，动眼、滑车、和外展神经都是运动神经。2、筛孔、视神经孔、眶上裂（圆孔、卵圆孔）。3、动眼神经复视、眼睑下垂、瞳孔改变。滑车神经复视，眼球向外下活动不能。外展神经复视，眼球不能向外展。4、瞳孔的改变。5、三叉神经核性和核下性损害的鉴别课后问题下列眼外肌中哪些是由动眼神经支配的①内直肌②下直肌③上直肌④下斜肌课后问题Horner征表现为①瞳孔缩小②眼裂狭小，眼球凹陷③同侧眼结膜充血及面部无汗④瞳孔对光反应消失谢谢！VII、面神经性质：混合性主要是躯体运动纤维，还有内脏感觉纤维和内脏运动纤维。由茎乳孔出颅，入腮腺分支后再交织成丛，由丛发出分支呈扇形分布于面肌。在面神经管内的分支：岩大神经，镫骨肌神经，鼓索在颅外的分支：颞支，颧支，颊支，下颌缘支，颈支面神经损伤主要表现：伤侧额纹消失，鼻唇沟变平；口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出；不能闭眼，角膜反射消失；听觉过敏；舌前部味觉丧失；泌泪障碍，角膜干燥；泌涎障碍等。面神经检查内容(facialnerve)n外观额纹，鼻唇沟，眼裂，口角n运动作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作面瘫n味觉舌前2／3味觉丧失味觉检查嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一，其间不能讲话、缩舌、吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。周围性与中枢性面瘫中枢性面瘫:一侧中央前回下部，皮质脊髓束受损；面部表情肌瘫痪，但皱眉、皱额闭眼动作无障碍。即对侧面下部瘫痪，面部的1/4瘫。周围性面瘫：面神经或核以下周围神经受损；同侧面肌瘫，额纹变浅，眼睑闭合无力，鼓腮漏气，不能吹口哨。即同侧面部瘫痪，面部的1/2瘫。周围性与中枢性面瘫的鉴别眼睑额纹味觉临床表现周围性闭合不全变浅或消失可能出现同侧舌前2/3味觉丧失对侧眼裂以下表情肌瘫痪中枢性正常正常正常同侧表情肌瘫痪VIII、前庭蜗神经（位听神经）由前庭神经和蜗神经组成。前庭神经：传导平衡觉冲动，维持机体平衡，调节机体对各种加速度的反应，调节眼球运动蜗神经：听觉传导前庭蜗神经损伤蜗神经损伤：出现听觉障碍，耳鸣前庭神经损伤：眩晕、眼球震颤、平衡功能障碍前庭蜗神经检查（1）蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳（另侧塞住）能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，神经性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别：①林纳试验（Rinnetest，RT）：亦即骨导气导比较试验，将128Hz的震动音叉置于患者一侧耳后乳突上，至患者的骨导不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导听不到声音为止；再测另一侧；正常时气导约为骨导的2倍；神经性耳聋时，气导长于骨导，即Rinne试验阳性；传导性耳聋时，骨导长于气导，即Rinne试验阴性；音叉试验林纳试验（Rinnetest，RT）音叉试验②weber试验（韦伯试验）：即双侧骨导比较试