91麻醉科诊疗规范与操作常规

南石医院麻醉科诊疗常规静脉全身麻醉【分类】将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药（包括催眠药、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。如同时辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。2.多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。3.应以满足镇痛、睡眠和肌松为目的合理选配药物。4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒。5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。6.必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。吸入全身麻醉【吸入麻醉药】常用吸入麻醉药的理化性质分子量沸点ªC蒸气压20ªCKPa燃爆性血气MAC氟烷197.450.2241mmHg──2.30.77安氟醚184.556.5175mmHg──1.911.68异氟醚184.548.5240mmHg──1.41.15笑气44-8839000mmHg0.46105七氟醚20058.5157mmHg──0.631.71地氟醚16823.5670mmHg──0.427.251.氟烷（Fluothane,Halothane）(1)药理作用：1）循环系统：血压随麻醉加深而下降，其程度与吸入氟烷浓度相关。氟烷有明显扩血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节。麻醉稍深，血压便下降和心动过缓。2）呼吸系统：对呼吸道无刺激；氟烷对呼吸中枢的抑制作用较强，随麻醉加深，通气量逐渐减少。3）中枢神经系统：扩张脑血管，使颅内压升高。4）肌松作用：氟烷无明显的肌松作用，但可增强非去极化类肌松药效果。5）肝肾功能：氟烷的代谢产物对肝脏有损害，对肾脏影响轻微。(2)适应证：1）小儿全麻诱导；2）哮喘、慢性支气管炎及湿肺病3）控制性降压；4）全麻支持。(3)禁忌证：1）心功能不全、休克及中毒性心肌损害患者；2）急慢性肝脏疾病；3）剖腹产；4）与肾上腺素同时使用。(4)优缺点：1）优点：①无燃爆性；②麻醉效能强，诱导、苏醒迅速；③对气道无刺激，术后肺部并发症少；④有扩张支气管作用；⑤血压不升高；⑥术后恶心、呕吐少。2）缺点：①对呼吸、循环抑制强；②使心肌对肾上腺素的敏感性增高；③安全范围小；④镇痛作用弱；⑤肌松作用不充分；⑥对橡胶、金属有腐蚀作用。(5)使用方法：1）用于小儿：因有果香味和不刺激气道适用于小儿麻醉。可用Bain回路或Ｆ回路来完成。可并用50%～65%笑气。2）用氟烷蒸发器半紧闭法施行高流量或低流量麻醉，也可作全紧闭法麻醉。2.安氟醚（Enflurane,Ethrane）(1)药理作用：1）循环系统：对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重；麻醉维持期，若麻醉不深，血压较平稳，心率、心律亦保持平稳。2）呼吸系统：对呼吸道无刺激、不增加气道分泌物；对呼吸有较强的抑制作用。3）中枢神经系统：对中枢神经下行性抑制随吸入麻药剂量的增加而加深，深麻醉时，可出现癫痫样脑电波，2％患者可出现抽搐；长时间麻醉时，因使脑脊液生成速度增加而使颅内压增高。4）肌松作用：有明显的肌肉松驰作用，并可加强非去极化类肌松药的作用。5）肝肾功能：对肝脏无显著损害，对肾功能有潜在危害。(2)适应证：1）各部位、各种年龄的手术；2）重症肌无力；3）嗜铬细胞瘤。(3)禁忌证：1）严重心、肝、肾疾病；2）癫痫患者；3）颅内压过高患者。(4)使用方法：1）低流量紧闭法；2）半紧闭法：可并用氧化亚氮；3）Bain回路：用于小儿。(5)注意事项：1）因安氟醚呼吸抑制强，故麻醉时应注意作好必要的辅助呼吸；2）安氟醚有强化非去极化肌松药的作用，故两者并用时，肌松药应减量；3）血压和呼吸的变化可作为麻醉深度的指标，如无低血容量等其它因素，低血压即应视为麻醉过深的表现；4）麻醉诱导期，挥发器可开到3.5%～4.5%，一般7～10分钟即可；应监测麻药浓度和临床指征；5）麻醉维持期吸入浓度一般为1.5%～3%；6）应使用专用挥发器以控制麻药浓度和剂量；7）与心得安同用时血流动力学改变大于氟烷麻醉；8）麻醉过程中避免快速充气，以免麻醉药浓度过高致麻醉过深；9）进口麻醉机，挥发器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。3.异氟醚（Isoflurane,Forane）(1)药理作用：1）循环系统：较同类吸入麻醉药相比，异氟醚的心血管安全范围要宽，异氟醚对心肌有直接的轻微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血压下降；但麻醉不深时，血压常较稳定；异氟醚使心率稍增快，但心律稳定。2）呼吸系统：异氟醚抑制呼吸与剂量相关，能严重抑制通气量和对PaCO2升高的通气反应。3）中枢神经系统：异氟醚对中枢的抑制作用与用量相关。不产生象安氟醚样的癫痫样脑电波，对颅内压影响较轻。4）肌松作用：异氟醚可产生足够的肌松作用，可增强非去极化肌松药的作用，与安氟醚不同的是，还可增强琥珀胆碱的作用。5）肝肾功能：对肝、肾无损害。(2)适应证：与安氟醚相似，但优于安氟醚；1）老年人及冠心病患者；2）癫痫患者；3）颅内压增高患者；4）肝肾有疾患的患者；5）重症肌无力。(3)禁忌证：1）因增加子宫出血，不适于产科手术。2）有恶性高热家族史患者不应使用。(4)使用方法：1）麻醉诱导：单纯异氟醚诱导时，可用3.5％的异氟醚5～10分钟；合用70％笑气时则可用2.2％异氟醚5～10分钟。2）麻醉维持期：异氟醚浓度相应降低，一般保持在1.3MAC的条件下来调节异氟醚的吸入浓度，常用浓度为0.5%～1.5%。4.氧化亚氮（Nitrousoxide,N2O）(1)药理作用：1）循环系统：对心肌无直接抑制作用，对心率、心排血量、血压、静脉压、周围血管阻力和全身血量均无影响；2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，也不引起呼吸抑制，但可增强硫喷妥钠诱导时导致的呼吸抑制；3）中枢神经系统：麻醉作用弱，吸入30%～50%有镇痛作用，80％以上才有麻醉作用；4）肌松作用：无肌松作用；5）肝肾功能：对肝肾无明显副作用。(2)适应证：1）主要应用于复合麻醉；2）低浓度（30％）吸入可用于镇痛（如短小手术）或某些疾病（如冠心病）的治疗应用。(3)禁忌证：1）急慢性缺氧、肠梗阻、空气栓塞与气胸的患者；2）麻醉装置的N2O、O2流量计不准确时禁用；3）危重患者若与吗啡合用，易发生循环抑制；4）贫血患者使用时间不宜过久。(4)优缺点：1）优点：①只要不缺氧,N2O并无毒性；②麻醉诱导及苏醒均迅速；③镇痛效果强；④对气道粘膜无刺激；⑤无燃爆性。2）缺点：①麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；②体内有大的闭合腔时，引起其容积增大；③长时间高浓度吸入N2O，对红细胞生成系统有一定损害。(5)使用方法：1）麻醉诱导前先用麻醉机面罩使患者吸纯氧5min。然后把贮气囊内贮气排尽，以达尽可能地排除体内氮气。2）如用半开放法则可将氧气和氧化亚氮二者的流量按所需比例配合使用（50%～70%N2O）。3）若患者一般情况良好，麻醉诱导期可采用N2O与O2为80％与20％的比例吸入，但时间不应超过10～15min。麻醉维持期N2O的浓度介于50%～65%之间（氧浓度不宜低于40%）。在麻醉结束前应吸入纯氧15min，以防“弥散性缺氧”发生。4）产科镇痛，可用35%～50%的N2O与相应50%～65%的O2比例吸入。5）N2O的密闭式吸入法，应根据患者的体重查出每分钟的基础氧耗量，并根据麻醉期间所需的每分钟流量而算出不同的N2O与O2浓度的比例配合使用；采用本法应密切观察患者末梢循环的颜色及术野渗血的氧合情况，监测吸入N2O与O2浓度，一旦怀疑缺氧应立即停止吸入N2O，同时检查N2O与O2流量表是否准确。6）较长时间的N2O麻醉，术后应吸氧1～2h，以防苏醒期缺氧。5．七氟醚（Sevoflurane）(1)药理作用：1）循环系统：七氟醚可降低心肌灌流量和冠状窦血流，加深麻醉后，冠状窦血流有所恢复，心肌耗氧量和乳酸摄取量均呈剂量方式下降；七氟醚对心肌收缩功能有一定程度抑制。深麻醉下，心肌摄氧和左室每搏功能降低。七氟醚在1.5MAC以上浓度时冠状血管扩张明显，有可能发生窃血现象。七氟醚对心肌传导系统无影响，也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。七氟醚可使外周血管阻力降低。总之，七氟醚对循环系统呈剂量依赖性抑制作用，血管扩张作用略强于心肌抑制。2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，随麻醉加深致呼吸抑制加重。3）中枢神经系统：中枢抑制随麻醉加深而加重，麻醉过深可造成全身痉挛，但弱于安氟醚；七氟醚可增加颅内压，降低脑灌注压。4）肌松作用：增强非去极化肌松药的作用并延长作用时间，尤其对维库溴铵作用最强。5）肝肾功能：未发现有肝肾损害。(2)适应证：凡需全身麻醉患者皆可应用。(3)禁忌证：1）1个月内施用吸入全麻，有肝损害患者；2）本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；3）肾功差慎用。（4）使用方法：可用静脉诱导插管或用七氟醚－氧、七氟醚－氧－笑气面罩诱导插管后用高流量10～20分钟后改用低流量吸入麻醉维持。因其有诱导、清醒迅速的特点，可用于小儿或成人的门诊小手术或检查时手术，此时可用面罩吸入法。七氟醚与钠石灰作用后产生有毒分解产物，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，必要时可用钡石灰。6．地氟醚（Desflurane）（1）药理作用：1）循环系统：与异氟醚相似，可降低血管阻力及平均动脉压，升高静脉压，此作用与剂量相关；但与异氟醚不同的是，浅麻醉下（0.83MAC）心率不改变，深麻醉时（1.24及1.66MAC）与剂量相关的心率增加。一定MAC下并用笑气能减轻地氟醚的循环抑制及心率加快作用。2）呼吸系统：地氟醚抑制呼吸，减少每分通气量、增加PaCO2，并降低机体对PaCO2增高的通气反应，抑制作用与剂量有关。3）中枢神经系统：等效剂量的地氟醚和异氟醚引起脑电图（EEG）的改变相似，笑气可减轻地氟醚对EEG的抑制程度，地氟醚可抑制皮质电活动和脑氧代谢率，高浓度吸入时可引起脑血管扩张，并减弱脑血管的自身调节功能。4）肌松作用：可明显增强非去极化肌松药的作用。5）肝肾功能：对肝肾无显著影响。（2）适应证：1）各种全麻的诱导和麻醉维持；2）控制性降压；3）心脏手术麻醉；4）小儿麻醉；5）老年患者的麻醉；6）门诊患者的麻醉。（3）禁忌证：无专用挥发器时禁用。（4）使用方法：地氟醚可单独加氧气用于麻醉诱导，或加用60％笑气以及和静脉麻醉药同用。用12%～15%地氟醚可引起下颌松驰，完成气管插管。地氟醚麻醉诱导比异氟醚更有效地抑制喉镜引起的心动过速和血压增高。麻醉维持用2.3%～3.0%地氟醚加60%笑气、氧气。南石医院麻醉科各项技术操作规范第一章硬膜外穿刺操作规范硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。一、适应证主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药也应用于疼痛治疗。二、禁忌症1．绝对禁忌证：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。2．相对禁忌证：老年、孕妇、儿童、心脏病、高血压。三、麻醉前准备1．患者常规禁食6～8小时，禁饮4小时。2．准备螺纹管、面罩，检查麻醉机、监护仪和气源。监测患者血压、心率、脉搏氧饱和度，开放静脉通路。3．局麻药：利多卡因、罗哌卡因，准备急救药品：阿托品、麻黄素和肾上腺素等。四、操作步骤：1．穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术C7～T1↑胸部手术（乳房手术等）T2～3↑，T3