输尿管损伤

输尿管损伤一、概述输尿管为一细长而由肌肉黏膜构成的管型器官，是连接肾盂和膀胱的引流器。位于腹膜后间隙，有一定的活动度血供a.上段：肾动脉b.中段：主动脉和髂动脉c.下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉二、病因外伤性损伤手术损伤器械损伤放射性损伤（一）外伤性损伤损伤较少见常伴有其他内脏损伤或贯通伤，致症状被掩盖，导致诊断困难及延误治疗。输尿管贯通伤多为输尿管穿孔、割裂、切断非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童——输尿管肾盂连接部撕裂（二）手术损伤多见于下腹部和盆腔手术损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、撕裂及部分切除，或损害输尿管血供而至管壁缺血、坏死及穿孔。术时不一定被发现，直到术后出现无尿及漏尿多见于下段输尿管（三）器械损伤多见于泌尿外科输尿管逆行插管、输尿管镜术中黏膜浅表性损伤多可自愈较严重的是输尿管穿孔及尿外渗有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管易遭受损伤最严重的是将输尿管撕脱甚至脱套至膀胱（四）放射性损伤多见于盆腔脏器肿瘤高强度放疗输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成输尿管梗阻三、临床表现轻度黏膜损伤表现为血尿和腰腹部胀痛，多能缓解未及时发现，继发或合并其他脏器受损，可因严重的全身症状而掩盖输尿管损伤的原发症状。常见临床症状：A尿外渗B血尿C感染D尿路梗阻（一）尿外渗医源性或外伤性损伤所致输尿管穿孔、裂伤、离断等情况，均可能导致尿液外渗。腹膜后腔隙——腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛直肠周围间隙——里急后重腹腔——尿性腹膜炎，腹膜刺激征尿液经瘘管渗出——尿瘘（二）血尿血尿的严重程度与输尿管的损伤程度之间并无关联（三）感染引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状感染局限者：局部疼痛、发热、脓肿形成全身感染者：尿源性脓毒症，感染性休克（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管扩张，腰痛。完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。孤立肾或双侧输尿管完全梗阻：无尿、肾衰。四、诊断病史及症状诊断影像学诊断（一）病史及症状诊断治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断充分考虑输尿管损伤的可能性及并发症的发生率诊断延迟会出现协腹疼痛、尿外渗、尿瘘、血尿、发热、尿毒症或尿性囊肿等症状。以血尿来判断是否存在输尿管损伤并不可靠输尿管损伤严重分级分级损伤情况Ⅰ仅有血尿Ⅱ撕裂输尿管周径的50%Ⅲ撕裂输尿管周径﹥50%Ⅳ完全撕裂且无血供≤2cmⅤ完全撕裂且无血供﹥2cm（二）影像学诊断泌尿系增强CT或排泄性尿路造影是主要的影像学诊断方式对于仍不能确诊病例，可考虑行逆行性肾盂输尿管造影术确诊。输尿管离断可考虑顺行性输尿管造影术。五、治疗恢复输尿管的连续性避免尿液漏出保护患侧肾功能（一）根据损伤方式选择钳夹热损伤缝扎切割1.钳夹短时间钳夹，立刻发现：未造成影响，不做特殊处理输尿管黏膜水肿，膀胱镜下留置D-J管长时间钳夹，输尿管壁受损：切除受损段输尿管行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术留置D-J管2.热损伤局部灼伤，未贯穿输尿管壁：膀胱镜下留置D-J管损伤部位留置引流管，注意引流量变化大面积的热损伤，输尿管壁坏死切除受损段输尿管行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术留置D-J管3.缝扎术中立即发现，处理方法同钳夹伤术后发现，造影提示输尿管成角、悬吊的患者行输尿管镜检查：管腔内发现缝线：剪断缝线留置D-J管，观察术区引流管腔内未发现缝线，仅发现狭窄：开腹探查，切除受损段输尿管，行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管4.切割伤术中发现经创口留置D-J管，创口间断缝合术后发现行输尿管镜下留置D-J管成功：留置D-J管，待创口自行愈合失败：探查手术，切除受损段输尿管行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管（二）根据输尿管损伤程度黏膜撕脱穿孔不完全离断完全离断1.黏膜撕脱通常在输尿管镜手术时发生输尿管连续性存在立即留置D-J管密切随访是否出现输尿管狭窄2.穿孔常见的、轻度输尿管损伤留置D-J管3.不完全离断腔内手术，应争取留置D-J管；若出现发热、腰痛等症状可手术探查若未成功留置D-J管或为开放手术，应立即手术探查，修补输尿管4.完全性离断立即性手术恢复输尿管连续性留置D-J管（三）手术时机术中或早期发现，应及时手术术后较长时间确诊局部炎症较轻，积极手术形成尿瘘，尿液漏出伴有全身感染可考虑延期手术D-J管的作用保持输尿管的通畅，避免尿液漏出支撑输尿管损伤部位，减少输尿管狭窄的可能留置D-J管的时间为1-3个月