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缺血性卒中的预防-----抗血小板及抗凝药物郑州市中医院丁志欣患者***,男,32岁,以“突发头晕1天”为主诉急诊入院。体重指数25kg/m2,高血压8年,最高180/120mmHg。既往无糖尿病等病史,吸烟史10年,15支/日。无酗酒史。诊断:高血压III级治疗:除常规降压治疗外。需要抗血小板治疗吗?一级预防(病例1)一.脑卒中的一级预防二.脑卒中的二级预防三.脑卒中的三级预防脑血管病的一级预防是指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。一级预防意义远远大于二级预防!一级预防危险因素及干预•年龄•吸烟•性别•酗酒•高血压•血脂异常•心脏病•颈动脉狭窄•糖尿病•肥胖等一级预防阿司匹林是指南唯一推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物阿司匹林(81mg/d或100mg隔日一次)对≥65岁女性是有用的,对预防缺血性卒中和心梗有益(IIa,B),并且对<65岁女性预防缺血性卒中是合理的(IIb,B)对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群(10年心血管风险6%-10%),推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件(包括不仅限于脑卒中)——AHA/ASA2010脑卒中一级预防指南——2011女性心血管疾病预防指南推荐在卒中风险足够高(10年心脑血管事件风险为6%-10%)的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防(I,A)阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中(II,A)——中国脑卒中一级预防指南2010下列患者不应使用阿司匹林一级预防:1.无任何危险因素年龄≤65岁的女性2.高血压患者既没有心血管疾病也没有肾功能不全或心血管高危因素3.糖尿病患者不伴动脉粥样硬化性疾病一级预防2013年《抗血小板治疗中国专家共识》1.合并下述3项及以上危险因素者,建议服用阿司匹林75-100mg/d:a.男性≥50岁或女性绝经期后b.高血压(血压控制到150/90mmHg以下)c.糖尿病d.高胆固醇血症e.肥胖(体重指数≥28kg/m2)f.早发心脑血管疾病家族史(男55岁、女65岁发病)g.吸烟一级预防2013年《抗血小板治疗中国专家共识》2.合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。3.不符合上述标准的心血管低危人群或出血风险高的人群不建议使用阿司匹林;30岁以下,80岁以上的人群因缺乏阿司匹林一级预防获益的证据,须个体化评估。4.所有患者使用阿司匹林前应权衡获益/风险比。5.对阿司匹林禁忌或不能耐受者,可以氯吡格雷75mg/d口服替代。一级预防2013年《抗血小板治疗中国专家共识》脑卒中二级预防,就是指对已经发生脑卒中的患者采取防治措施,目的是改善症状、降低病死病残率,同时防止脑卒中复发。主要措施有两个,一个是控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗。二级预防应该何时启动二级预防?二级预防应该何时启动二级预防?二级预防应该从急性期就开始实施——2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防二级预防措施:1.首次卒中发病机制的正确评估2.卒中后血压管理3.干预血小板聚集4.抗凝治疗5.干预治疗TIA6.颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理(同一级预防)二级预防患者**,女,65岁,左侧肢体无力伴失语1天。既往史:2年前患心梗,不规律服用ASA100mg/d高血压病史9年(入院查体155/105mmHg)诊断:1.缺血性卒中2.高血压III级极高危3.冠心病(陈旧性心梗)治疗:常规治疗外如何抗血小板治疗?二级预防(病例2)缺血性卒中二级预防的三大基石抗血小板药物??氯吡格雷?阿司匹林+氯吡格雷?阿司匹林??华法林或低分子肝素?二级预防其他???缺血性脑血管病包括缺血性卒中和TIA,病理生理学机制相同,推荐的预防策略相同。二级预防脑卒中/TIA二级预防中抗血小板治疗的分层用药临床描述治疗方案危险分层其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA,1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.伴有重要危险因素(糖尿病、冠心病、代3.谢综合征、持续吸烟)缺血性卒中/TIA,伴•脑动脉支架或其他成形术•不稳定心绞痛•无Q波心梗•动脉-动脉栓塞氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-150mg/d极高危高危中度高危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/dChinJStroke,2008,12:880-888.《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010》“从二级预防的角度看,对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要,比如,采用Essen脑卒中危险评分1。”1.2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南,中华神经科杂志2010;43(2):154-1601.中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39多血管床病变——ESSEN≥3分高危患者!ESSEN=3分对ESSEN≥3分高危患者,氯吡格雷较阿司匹林获益更显著!临床推荐:(1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75~150mg/d)。对于高危患者,氯吡格雷优于阿司匹林。(2)考虑出血风险,不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷;但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者,应联合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100~300mg/d)二级预防(非心原性卒中)对于心脏瓣膜病的临床推荐:(1)合并风湿性二尖瓣病变的患者,无论是否合并心房颤动,不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。(2)对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者,仍出现复发性栓塞事件时,可加用抗血小板治疗。(3)对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者,可单用抗血小板治疗。二级预防(心原性卒中)对于人工瓣膜置换后的临床推荐:应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者,在华法林基础上可加阿司匹林100mg/d,保持国际标准化比值(INR)2.0~3.0。二级预防(心原性卒中)临床推荐:(1)卒中高危患者(CHADS2积分≥2),不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药;中低危患者(CHADS2积分=1)建议服用口服抗凝药或阿司匹林。(2)发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者,可口服抗凝药联合一种抗血小板药物(如氯吡格雷)。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者,可仅用双联抗血小板药物。2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见二级预防(合并房颤)(3)卒中高危的心房颤动患者PCI后,短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月,DES者至少联用3-6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。(4)卒中高危患者,可选择华法林联合氯吡格雷,置入BMS者二药联用1个月,DES者1年。2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见二级预防(合并房颤)危险分层-CHADS2评分新拓展危险因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2积分2010ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压(H)11年龄75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)1年龄65-74岁(A)1性别(女性)(Sc)1最高积分69老新≥2分口服抗凝治疗抗凝药的选择CHADS2评分<1分:ASA81-325mgCHADS2评分≥1分:ASA81-325mg或华法林CHADS2评分≥2分:华法林二级预防(合并房颤)临床推荐:(1)未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150~300mg/d,急性期后阿司匹林75~150mg/d。(2)溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者,用氯吡格雷等其他抗血小板药物。(4)对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险,缺血性卒中或TIA后的第1个月内,阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。二级预防(卒中急性期)警惕!!脑血管疾病合并多血管床病变患者高达40%1!!1.RotherJ,etal.CerebrovascDis,2008;25:366–374.高达40%脑血管疾病合并多血管床病变25阿司匹林1,2氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者*心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡**根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.P0.05CAPRIE研究二级预防1.BhattDLetal.AmJCardiol2002;90:625628.*MI,stroke,vasculardeathorrehospitalizationforischemicevents/bleeding†Numberofeventspreventedper1000patientsperyearcomparedwithASAASAClopidogrel12.7%17.7%21.5%11.8%15.6%17.7%0510152025不伴糖尿病的患者(n=15,233)伴有糖尿病的患者(n=3866)用胰岛素治疗的患者(n=1134)Eventrate*/year(%)9†21†38†p=0.096p=0.042p=0.106CAPRIE:氯吡格雷对合并糖尿病的患者作用更强二级预防1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.3.RinglebPAetal.EurHeartJ1999;20:666.临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比)152200238141172204050100150200250300全体CAPRIE患者¹(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有终点事件史(MI或IS)的患者(n=4,496)事件发生率*/1000名患者(平均随访时间,2年)阿司匹林氯吡格雷75mg1128343*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率CAPRIE:氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效更强二级预防CAPRIE:氯吡格雷整体安全性与ASA相当,胃肠道安全性优于ASA有事件的患者百分数(%)阿司匹林(325mg/日)波立维(75mg/日)颅内出血10.490.35胃肠道出血12.66*1.99胃肠道溃疡21.15*0.68消化不良/恶心/呕吐117.59*15.01腹泻13.364.46*皮疹14.616.02*中性粒细胞减少10.170.101.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2.Prescribinginformationforclopidogrelbisulfatetablets,USFoodandDrugAdministration,Nov1997,page12.*p0.052005年《中华内科杂志》低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识:在颅脑动脉闭塞性疾病病人中,尤其是颅内动脉狭窄非常常见,约占缺血性卒中患者的50%。肝素的作用机制可能为阻止斑块的扩大及栓子形成。这或许可以解释为何低分子量肝素更适合治疗血管狭窄病变的患者。首都医科大学北京天坛医院王拥军二级预防(抗凝药)2005年《中华内科杂志》低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识建
本文标题:脑卒中预防
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