田欣伦-嗜酸细胞肺炎

嗜酸细胞性肺炎田欣伦概述•来源•可见于–哮喘–肺肉芽肿病及血管炎–部分肺间质病–肺寄生虫感染–原发和继发性肺嗜酸细胞增多症历史及分类•Loffler,1936•Weingaren,1943•Crofton,1952–1，单纯性肺嗜酸细胞增多症–2，迁延性肺嗜酸细胞增多症–3，哮喘性肺嗜酸细胞增多症–4，热带型肺嗜酸细胞增多症–5，多动脉炎•Allen–单纯性肺嗜酸细胞增多症–慢性嗜酸细胞性肺炎–急性嗜酸细胞性肺炎–Churg-Strauss综合征–嗜酸细胞增多综合征–ABPA–支气管中心肉芽肿–寄生虫感染–药物和化学反应特发性嗜酸细胞疾病•单纯性肺嗜酸细胞增多症•急性嗜酸细胞性肺炎•慢性嗜酸细胞性肺炎•高嗜酸细胞综合征单纯性肺嗜酸细胞增多症(1)•定义–以肺实质局限性实变为特征，一过性血嗜酸细胞增多及胸片异常改变。•病理–间质及肺泡水肿，伴大量嗜酸细胞浸润。•影像学特点–游走性肺实质实变影，单发或多发，边界不清，密度均一，无明显的肺段分布；–无胸膜浸润、淋巴结肿大及心脏扩大。单纯性肺嗜酸细胞增多症(2)•鉴别诊断–ABPA等由于粘液阻塞引起的疾病，严格按肺段分布–慢性嗜酸细胞性肺炎，与此相似，但迁延时间长•临床表现–常无症状–多有哮喘和过敏史–血WBC20000/mm3，以嗜酸细胞增多为主–肺功能：间质受累时，限制性通气障碍，弥散容积减少–病程1月急性嗜酸细胞性肺炎(1)•概述–表现为急性发热伴低氧性呼吸衰竭，有时需机械通气，发病与年龄无关•发病机制–不明，可能与机体对某种抗原高度敏感有关；–IL-1，IL-5与发病有关•病理–弥漫性肺泡损害，伴肺间质及气腔中大量嗜酸细胞急性嗜酸细胞性肺炎(2)•影像学特点–与肺水肿相似。–早期：肺内网状阴影，KeyleyB线–数小时至数天后：•胸片：迅速进展至双肺，下肺重，可见少量胸腔积液；•CT：肺组织毛玻璃样改变，叶间裂增厚，偶见局部实变影和小结节；很少侵及周围肺组织急性嗜酸细胞性肺炎(3)•临床表现–呼吸困难，肌痛，胸痛，发热–双肺底或弥漫性湿罗音–喘鸣(并发支气管炎时)–肺泡灌洗液嗜酸细胞增多(可高达80%)•治疗–部分可自发缓解肾上腺皮质激素–不易复发肺功能可恢复正常慢性嗜酸细胞性肺炎(1)•概述–男女发病比例1：2–高发年龄30-39岁•病因–曲霉菌–类风湿疾病–免疫复合物性血管炎慢性嗜酸细胞性肺炎(2)•发病机制–不明；特异质；IgE升高；–受累肺组织中的IL-5,6,10升高；–BAL中活化的辅助淋巴细胞；–免疫复合物沉积及IgA分泌至嗜酸性颗粒释放；–CD69\HLA-DR表达慢性嗜酸细胞性肺炎(3)•病理–肺泡内以嗜酸细胞为主的炎性细胞浸润；–肺实质坏死少见；–坏死的嗜酸细胞聚集，周围包绕栅栏样组织细胞；–气腔及巨噬细胞内可见夏科-雷登结晶；–组织间隙中见炎性细胞浸润，有成纤维细胞增殖及少量胶原–可见典型的坏死性肉芽肿；–肺血管外膜和中膜可与嗜酸细胞及其它炎症细胞浸润；–无血管坏死和血栓的表现慢性嗜酸细胞性肺炎(3)•影像学表现–与单纯性肺嗜酸细胞增多症表现一致，表现为双侧周围肺组织的实变，不按肺段分布；–持续数天至数周，直至激素治疗干预；–如出现可逆性肺水样的肺实变，尤其病变集中于上叶时，应高度怀疑本病；–1988年，119例中•74例实变分布于肺中外2/330例局限于肺周边•5例空洞2例胸腔积液•2例肺不张3例结节–治疗后实变影立即好转，出现平行于胸膜的带状不透明区；–CT上，分布在周围肺组织的实变影，可见毛玻璃样改变，存在与实变区或单独存在；–少数可有纵隔淋巴结肿大。慢性嗜酸细胞性肺炎(4)•临床表现–多数有哮喘或特异质–高热，不适；–体重减轻；–咳嗽；–呼吸困难；–咯血；–胸痛；–肌痛。慢性嗜酸细胞性肺炎(5)•实验室检查–外周血嗜酸细胞增多；–肺功能：限制性通气障碍，弥散容积减少，换气功能受损；–急性期可有低氧血症；–随病情缓解，有阻塞性通气功能障碍；–BAL：大量嗜酸细胞•治疗及预后–激素效果好，可在24小时内使临床及影像学表现缓解；–多数患者2周内完全缓解；个别病人需治疗数月至数年，激素减量或停药后复发或恶化。高嗜酸细胞综合征(1)•概述(HES)–也称嗜酸细胞性败血病、播散性嗜酸细胞性胶原病。是迁延性嗜酸细胞血症伴组织嗜酸细胞浸润为特点的多器官疾病。发病年龄多在20-50岁，以男性多发。•诊断标准–(1)嗜酸细胞高于1500/mm3,至少6月；或有典型症状但6月内死亡；–(2)排除寄生虫感染，过敏或其它可引起高嗜酸细胞血症的原因；–(3)受累器官的症状和体征与嗜酸细胞血症直接相关，或无法用已知临床情况解释。高嗜酸细胞综合征(2)•病因–不明–少数患者发病时有潜在疾病如，嗜酸细胞性白血病；–有些患者表现为免疫系统紊乱，如循环免疫复合物和IgE升高，T细胞减少；–有些病人体内发现不正常的T辅助细胞单克隆增生；–嗜酸性物质如碱性蛋白和阳离子蛋白有组织破坏作用，HES患者血清中碱性蛋白增高。高嗜酸细胞综合征(3)•临床表现–最初表现不特异。–咳嗽及呼吸困难可反应肺或心脏受累；–房室瓣纤维化引起二尖瓣或三尖瓣功能不全可至死亡；–神经系统症状见于2/3病人，如中枢神经系统异常(行为或意识)，脑膜炎；周围神经系统异常；或由于心内栓塞导致的局灶病变。–皮肤病变，皮肤心源性水肿；–脾肿大；–部分病人诊断HES后3-12月发生急性白血病，常为淋巴细胞型。高嗜酸细胞综合征(4)•影像学–胸片：最初显示短暂的肺部烟雾样阴影或实变影，可自行缓解，有时伴支气管痉挛。–CT：局灶的肺部病变。也可正常。•实验室检查–无特异性，WBC持续增多，嗜酸细胞浸润，骨髓嗜酸细胞达25-75%。继发性嗜酸细胞性肺病药物(1)•药物–是引起肺嗜酸细胞病的最主要原因。–可类似于单纯性肺嗜酸细胞增多症，也可出现急性嗜酸细胞肺炎的表现。–表现为多器官受累，如皮肤硬化，严重肌痛，胸腔积液、肺动脉高压，呼吸困难等。–肺功能：弥散容积下降，限制性通气障碍。继发性嗜酸细胞性肺病药物(2)•白介素-2，3•L-色氨酸•美加明•米诺环素•呋喃妥英•副氨基水杨酸•青霉素•苯妥英•丙卡巴肼•乙胺嘧啶•磺胺•曲唑酮•曲米帕明•丙咪嗪•氨基水杨酸•非甾体类抗炎药•吸入性倍氯米松•bicalutamide•博莱霉素•卡托普利•卡马西平•氯丙嗪•可卡因•色甘酸钠•乙胺丁醇•金制剂•海洛因•双氢克尿噻寄生虫感染(1)•后睾吸虫•并殖吸虫•类圆线虫•弓蛔虫•旋毛虫•血吸虫•板口线虫•钩虫•蛔虫•布鲁丝虫•支睾吸虫•恶丝虫•棘球蚴(绦虫)•溶组织阿米巴•班氏吴策线虫寄生虫感染(2)•发展中国家的常见病因•蛔虫最为常见–第三代幼虫经肺部时引起的变态反应性疾病。胸片：均质的实变影，短暂，无明确的肺段分布，WBC20-25*109/l，活动期呕吐物或痰中可发现幼虫。•粪类圆线虫–幼虫自肺毛细血管移行到肺泡腔中引起。可在初次感染后数十年出现症状。表现为血白细胞轻至中度增多，伴嗜酸细胞血症。重度感染者可表现为肺部弥漫性浸润，败血症及呼吸衰竭。•十二指肠钩口线虫/美洲板口线虫–肺部症状较类圆线虫少见。严重感染可引发咳嗽、咯血及胸片上非肺段分布的短暂的均质实变影。•巴西钩虫–引起皮疹，50%伴发无症状的肺浸润。寄生虫感染(3)•班氏吴策线虫–引起热带嗜酸细胞增多症的最常见原因。蚊虫叮咬至感染。–表现为哮喘，乏力，体重减轻，厌食。–胸片：弥漫性网状及结节影，有时有淋巴结肿大，偶有不清楚的阴影或完全正常，少见单侧或双侧均质实变影。HRCT：肺实质病变及纵隔淋巴结病变。影像学肺部病变程度与肺功能及血嗜酸细胞计数不相关。–血白细胞增多，但很少超过60*109/l。嗜酸细胞有时达60%，嗜酸细胞有典型的空泡样改变。–血及BAL液中可有微丝蚴特异的IgE和IgG升高，其水平与病情活动相关。–肺功能：阻塞性通气功能障碍及弥散容积减少。–有些病人经治疗不能完全缓解，而转为限制性肺间质疾病，伴嗜酸性肺泡炎。寄生虫感染(4)•弓形体–猫犬粪便污染食物引起。胸片：局灶性或弥漫性斑片影。WBC达40*109/l或更高。嗜酸细胞大于等于30%。诊断靠酶联免疫吸附法及BAL中嗜酸细胞计数。•血吸虫–唯一扁虫感染引起。由后囊蚴在肺毛细血管中移动引起局部反应。真菌感染•变态反应性支气管-肺曲霉菌病•侵蚀性曲菌病•毛孢子菌病•球孢子菌病结缔组织病和血管炎•类风湿关节炎•韦格氏肉芽肿•Churg-Strass综合征•多动脉炎•巨细胞动脉炎其它•毒物吸入–橡胶–三氯乙烷–镍•其它–蝎蛰伤–嗜酸性肠炎–炎症性肠病–骨髓移植术后–血管免疫母细胞性淋巴结病