恐怖三联征

肘关节恐怖三联征五四一骨科Ren肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折,称为“肘部严重损伤三联征(terribletriadoftheelbow)”。这是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢纵轴方向的压缩和剪切暴力引起,坠落和车祸是常见原因。除了三联损伤外,还常伴有肘内、外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂,桡骨和(或)尺骨的骨折,下尺桡关节分离等。因此整个肘部和前臂显得十分不稳定。治疗上只有重建肘部结构的稳定性并早期活动,才能获得较好的功能效果。1987年Broberg和Morrey报道在24例肘关节骨折脱位中,均未进行桡骨头的骨折修复或假体置换,结果经平均10年随访,22例出现了肘关节病变(骨关节炎)。1989年Josefsson等报道了23例肘关节脱位伴有桡骨头骨折的长期随访效果。4例发生再脱位,均是同时伴有尺骨冠突骨折(三联征)且切除了桡骨头的患者。23例中共有19例在早期手术时切除了桡骨头,随访发现12例发生了关节病变。1989年Regan和Morrey报道Mayo医院对尺骨冠突骨折的X线片分型和临床治疗经验,结果发现,伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的冠突骨折(即三联征),治疗效果最差。其结论是:(1)过长时间的制动将导致肘关节僵硬,应尽可能避免;(2)所有的Ⅲ型和伴有肘关节不稳的Ⅱ型冠突骨折,都应手术予以重建。1998年Heim总结了AO学会120例肘部尺桡骨双骨折的经验,其中25例为尺骨冠突和桡骨头骨折。25例中11例作了早期桡骨头切除,随访结果发现8例有早期关节病变,8例有肘关节外翻不稳定。41例在尺骨冠突和桡骨头骨折的基础上并有尺骨鹰嘴骨折,随访结果36例有关节病变,这在进行了桡骨头切除后更易出现。Heim认为对这类损伤,应尽一切努力进行内固定保留桡骨头,如粉碎严重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定,则应行桡骨头假体置换。2002年Ring等详细描述了11例“肘关节严重损伤三联征”的治疗。7例在手法复位石膏固定后发生再脱位。治疗上5例进行了桡骨头内固定修复,4例进行了桡骨头切除,3例进行了外侧副韧带修复,均没有进行尺骨冠突的固定。结果5例在手术后发生再脱位(包括全部4例桡骨头切除的患者)。3例被评定为早期治疗失败。其余8例经平均7年随访,肱尺关节活动度平均92°(40～130°),前臂旋转平均126°(40～170°)。经Broberg和Morrey评分平均为76分(34～98),其中优2例,良2例,可3例,差1例。最后作者认为11例中有7例治疗效果不佳,4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者,且2例进一步进行了外侧副韧带修复。肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位,遭受纵轴方向的高能量压缩剪切暴力。临床多见于坠落和车祸。2004年Wake等通过43个肘关节标本,对轴向压缩暴力引起肘关节骨折脱位的机理进行了生物力学研究：结果发现,损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系。当肘关节在屈曲90°位受力时,引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位;当肘关节在屈曲60°位受力时,引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位;当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时,引起前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位。而且,冠突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确关系。伸直角度越大,冠突的骨折块越小。另外,冠突骨折的发生均同时伴有桡骨头或桡骨颈骨折。这是因为桡骨头是肘关节外侧部的前方稳定结构,在肘关节后脱位时遭受肱骨头的挤压而骨折。桡骨头具体的骨折部位与受力时前臂的旋转位置有一定关系。因为肱骨头相对于肱骨干向前倾斜45°,桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的前方。肘关节严重损伤三联征的诊断有赖于高质量的X线片。急诊对患者进行初步X线摄片后,如发现伴有尺骨冠突骨折,则无论患者有无肘关节后脱位的表现,都应想到肘关节不稳定的可能性。这是因为,冠突尖部(约0.5cm)是完全位于肘关节腔内的结构,冠突尖的骨折也是纵轴压缩暴力引起的,而不是关节囊或肱肌止点的撕脱骨折。Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的特异性价值。复位应在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行,并立即对肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况。外侧副韧带损伤常与尺骨冠突骨折伴发,而内侧副韧带损伤常与桡骨头骨折伴发。进行肘关节的屈伸活动,了解关节复位后的稳定性。损伤部位的CT扫描和三维重建,对深入了解损伤和移位的情况具有较大价值。对肘关节的稳定,骨性结构的支撑和阻挡与软组织韧带的束缚同样重要。手术治疗的目的是重新建立肘关节足够的稳定性,以便进行早期活动,使肘关节获得足够的功能活动范围:屈伸和前臂旋转各100°。与肘关节的单纯脱位不同,伴有骨折脱位的肘关节损伤均需手术治疗。Pugh等认为,肘关节三联征如采用保守治疗,必须满足下列3个条件:(1)肱尺关节和肱桡关节必须达到中心复位;(2)桡骨头骨折块相对较小(25%),或骨折没有移位且不影响前臂的旋转;(3)肘关节必须具有足够的稳定性,以使肘关节的活动能在2～3周内开始。过长时间的制动(3周)必定导致肘关节的僵硬,而不进行结构重建仅以石膏固定,也难以维持肘关节的中心复位。肘关节三联征损伤严重,采用保守治疗的可能性很小。(1)肘关节外侧入路:最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入肘关节,避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤;(2)肘关节前内侧入路:如外侧入路显露冠突骨折困难,或经外侧入路固定之后,发现肘关节仍有外翻不稳定,或术前有尺神经损伤症状,则可从内侧入路显露。切口起自内上髁,向前斜行跨过肘前横纹。前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起点向下牵开,见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌,将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌,即可显露尺骨冠突,该入路可处理冠突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤;(3)肘后入路,切口较长,向两侧扩大剥离,分别从内外侧显露肘关节。该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一个切口完成多个固定。临床常用的方法是采用肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构:冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。然后检查肘关节的稳定性,特别注意在前臂中立位屈伸肘关节20～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时容易查出。如果此时发现有不稳定,则再作内侧切口修复肘内侧副韧带,或使用绞链外固定支架。Pugh认为单纯外翻不稳定不是修复肘内侧副韧带的指征。1989年Regan和Morre的尺骨冠突骨折分类法,对指导选用治疗方法很有帮助。Ⅰ型:冠突尖骨折;Ⅱ型:骨折块高度50%冠突;Ⅲ型:骨折块高度50%冠突。冠突是阻挡尺骨后移位(脱位)的第一位因素,而且,限制外翻的肘内侧副韧带止于冠突基底。因此Ⅲ度的冠突骨折均将导致肘关节的后方和外翻不稳定。经外侧入路首先修复最深层的冠突骨折。如果准备进行桡骨头置换,先将桡骨头切除则非常有利于冠突的显露。将破裂的桡骨头骨块取出,利用此缺口亦有助于冠突的暴露。如仍显不足,则可从内侧入路,经破裂的肘内侧结构进入。冠突骨折通常为横行,对Ⅱ～Ⅲ型骨折可用1～2枚空心拉力螺钉或普通拉力螺钉,从尺骨后方向前抓住骨块。对太小的Ⅰ型骨折,可仅缝合修复前关节囊,或在冠突基底钻小孔,将此小骨片以“拉索”方式缝合固定于冠突基底上。此法对粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很适用。如果冠突骨折是尺骨近端更复杂骨折的一部分,则应按正确的顺序予以复位固定,才能重建平整的尺骨滑车沟。即先复位冠突骨折块,通常是将其对位于远侧骨干,以K针临时固定。然后再将近侧的主要骨块与尺骨干复位。在尺骨后侧安放解剖型钢板,通过钢板的螺孔以拉力螺钉或独立的拉力螺钉,牢固地固定冠突。桡骨头对肘关节的稳定起第二位的作用。因为在三联征中肘内侧副韧带通常均断裂,此时桡骨头对抗外翻的作用更为明显。在肘部损伤三联征中,所有的桡骨头骨折均属Mason—JohsonⅣ级,因为均伴有肘关节后脱位。按Mason分类,桡骨头边缘小片骨折(25%)为Ⅰ级,桡骨头部分骨折(仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续)为Ⅱ级,桡骨头完全骨折(头与干无任何骨质连续)为Ⅲ级。对碎成1～2块的桡骨头骨折,应尽力复位固定。如果骨折粉碎(3块或以上)、压缩、软骨损坏或伴有桡骨颈骨折,恢复稳定的解剖复位常不可能,则应将桡骨头切除,用金属假体置换。通过外侧切口彻底显露桡骨头骨折的全长。如果伴有桡骨颈骨折,则需仔细在邻近的肱肌和肱桡肌之间显露骨间后神经。操作中保持前臂旋前,可使该神经与桡骨颈保持较远的距离而避免损伤。对肘关节三联征中的桡骨头骨折,应采取一切努力进行内固定修复,保留本体的桡骨头,以恢复肘关节前外侧的骨性支撑。将桡骨头骨折块复位,先以K针临时固定,再以可完全埋入的Herbert钉固定,或以微型空心螺钉固定并将钉尾埋入。当然在没有软骨面的桡骨头“安全区”打入螺钉是最理想的,不影响前臂的旋转功能。这一区域可通过术中旋转前臂来观察确定,它与桡骨茎突至Lister结节的轴向延长线相一致,约有30°的范围。如果伴有桡骨颈骨折,则可选用微“T”形钢板或支撑钢板,在桡骨头的“安全区”安放固定。桡骨颈必须解剖复位,如果有成角,则桡骨旋转时有一凸轮”作用,其离心旋转弧明显加大,将导致前臂的旋转受限。如果桡骨颈缩短,则将导致肘关节外侧支撑不够而发生不稳定。。外侧：肘外侧副韧带和关节囊的撕裂多发生于肱骨远端后外侧面的起点处(撕脱),此处可发现一骨的裸露区。在肱骨上钻孔,以不吸收缝线将其缝回,或以“锚钉”固定。韧带的实质性撕裂比较少见,可予直接缝合。最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的撕裂处。内侧：如果需要从内侧入路显露冠突,或在完成了外侧入路的手术固定后,肘关节仍不稳定,或术前发现有尺神经麻痹,则应经内侧入路进行固定,重建内侧软组织的结构连续性。先缝合深层的内侧副韧带,其撕裂多在韧带的起点部位;再缝合浅层的屈肌—旋前圆肌起点,最后将尺神经松解,前置于皮下。在损伤十分严重的病例,如修复了上述各种结构后,肘关节仍难以获得稳定的中心性复位。则可采用带关节的绞链外固定器固定6周。该外固定器可早期活动肘关节。以塑形良好的后侧石膏托,将肘关节屈曲至90°、前臂完全旋前位固定,维持肘关节的中心复位并保护修复的外侧软组织。如果肘内、外侧软组织均修复,则将前臂置于中立位。在术后7～10d开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼,既可减少粘连防止僵硬,又可促进肌肉功能恢复获得动力性稳定。但4周内应避免伸肘超过150°。术后口服消炎痛25mg3次/d,有预防异位骨化的作用。2004年Pugh等报告用前述方法连续治疗了36例(36肘)患者,男22例,女14例,平均41.4岁。肘关节三联征的具体表现为:(1)均为肘关节后脱位;(2)尺骨冠突骨折:Ⅰ型10例,Ⅱ型18例,Ⅲ型8例;(3)桡骨头骨折:Ⅰ级3例,Ⅱ级14例,Ⅲ级19例。经平均34(20～65)个月随访,肘关节平均屈伸幅度(112±11)°,前臂平均旋转幅度(136±16)°。29例达到了Morrey肘关节功能活动范围的要求(屈伸、旋转各100°)。34例获得了肘关节稳定的中心性复位,Mayo肘关节评分(MayoElbowPerformanceScore,MEPS)平均为88分(45～100),优15例,良13例,可7例,差1例,优良率77.8%。肘关节三联征是高能量轴向暴力导致的肘关节骨折脱位,是肘部的严重损伤。肘关节三联征均需手术治疗,包括骨折内固定和韧带软组织修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定。尺骨冠突是关节稳定的第一位因素,防止肘关节后脱位。桡骨头是关节稳定的第二位因素,防止肘关节后外侧半脱位。应尽力复位固定桡骨头骨折,碎裂严重则予以金属假体置换。单独切除桡骨头将导致肘关节不稳定,在肘关节三联征中为禁忌。重建关节囊和内、外侧副韧带及屈伸肌