DRGs与病案首页

DRGs与病案首页概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups)译作疾病诊断相关分组即根据疾病诊断、治疗过程、病情严重程度、合并症、并发症、转归、年龄等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs特点与优势DRGs的特点主要是临床性质相同或相近，资源消耗相近的疾病归入相同的级别。DRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs突出优势：“风险调整”住院医疗服务绩效评价的主要指标医疗服务能力指标医疗服务效率指标医疗安全指标重点病种监控三、四级手术检测医院服务能力指标DRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器的运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的“DRGs组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病，如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院能提供的诊疗服务范围越大。CMI（case-mixindex)：病例组合指数，国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类疾病所消耗的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。医疗服务效率指标通过费用消耗指数及时间消耗指数两个指标，即治疗同类疾病医疗费用高低和住院时间长短来反映。费用消耗指数时间消耗指数指数值等于1时为平均状态，指数值小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短，说明该医院的服务效率较低。医疗安全指标以住院死亡率为基础数据，利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRGs进行死亡风险分级。低风险组病例死亡率导致病人死亡的原因大致可分为两类，临床过程和疾病本身。低风险组病例提示很可能是“疾病本身”不至于导致死亡的病患，因此，此类病例的死亡与临床过程的失误密切相关。通常死亡率为2-3/万人的死亡为低风险死亡。重点病种的监控可以健康重点病种的出院人数、均次费用、均次药费、药占比、平均住院日、手术病种增加、术前等待时间、均次卫材费、卫材占比等。三四级手术检测三四级手术可以反映手术难度，通过检测医院三四级手术例数及占比可以体现医院外科技术水平。DRGs-PPS控制费用的原理DRGs-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。总费用=各DRGs组例数x各DRGs的权重x费率根据本地区社会每一DRDs的例以总体例经济发展状况或者均费用与总费用均费用表示医疗保险费用情况之比费率确定病案首页病案首页信息的三个部分病人的基本情况：或称为患者的基本信息医疗信息：主要诊断及手术操作重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页的重要性病案首页是整份病案的精华，全国标准统一，病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量。为什么病案首页诊疗信息重要例1-主要诊断：心肌梗塞-DRGF60B价格2900欧元例2-主要诊断：心肌梗塞-其他诊断：肺炎、心衰-DRGF60A价格4400欧元例3-主要诊断：心肌梗塞-其他诊断：肺炎、心衰、败血症-操作PCI术心脏导管-DRGF24A价格7800欧元-机械通气10天价格18300欧元首页现状首页多项内容无明确定义，无统一标准诊断、手术操作名称未规范统一缺手术分级目录无全国统一的首页质控标准和评价标准首页填写常见问题基本信息漏项、填写不准确主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填、漏项诊断及手术操作的正确编码医师签名、其他管理项目漏填、不准确等反映病情严重程度及复杂性数据质量-诊断问题诊断名称未统一主要诊断错误、遗漏、不规范、不全面其他诊断错误、空缺、不规范年龄、性别等个体因素空缺或不准确反映医疗资源及使用强度的数据质量-手术操作手术操作名称未统一主要手术漏填、不准确其他手术或操作漏填、不准确医疗结果-出院状态问题出院状态不正确不能正确理解离院方式（医嘱离院、转院、非医嘱离院、其他、死亡）费用与时间问题有手术操作、手术费用为0分项费用加起来不等于总费用入院时间大于出院时间ICD-10/ICD-9-CM-3—编码问题编码选择错误编码库未统一相关人员加强沟通协作首页信息主要涉及部门：临床科室病案科财务科信息科医院的工作任务临床医生选择正确的主要诊断，保证所有相关的次要诊断和所有相关的操作都写入首页（否则难以体现救治疑难重症病人）重视病案科的建设，加强诊断和手术操作的编码水平信息部门按统一标准接口对编码软件进行改造，保证编码准确高效传输（保证数据的获取以及数据的准确性）病案科如何提高病案首页质量病历质控运行病历质控—及时性终末病历质控—完整性病历内涵质控—学术型首页专项质控—准确性病案科首页专项质控信息拦截与专家检查相结合对低风险死亡病历病例全过程分析深入临床科室进行问题宣教实施阶段病案首页信息最基本的具体要求：病案号不得为空性别、离院方式不得为空入院时间、出院时间、实际住院天数不能为空，不能为负数主要诊断编码和名称必填总费用不得为空，不得为负数分项费用合计等于总费用，大于0，可以为空出院科室不得为空选取病历随机抽取病历死亡病历入院病情为“4”的病历查看病历医生填写的病案首页入院记录病程记录手术记录出院记录（死亡记录）病理报告首页检查内容主要诊断、其他诊断主要手术和操作、其他手术和操作诊断、手术和操作编码颅脑损伤患者入院前后昏迷时间新生儿出生体重新生儿入院体重离院方式、入院病情等对于临床医师的要求规范、全面、准确填写病案首页全部内容选择主要诊断及主要手术和操作填全其他诊断、手术、操作对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定对医师书写的诊断、手术、操作的正确理解丰富编码知识、经验了解相关的临床知识、通读病历医院首页数据质量控制方案临床写得准—正确的诊断：全面的并发症、合并症；正确、全面的手术操作；规范、全面、准确填写首页全部内容病案编得对—正确理解诊疗信息，准确翻译编码财务费用准—接口标准统一，数据传送无误信息传得全—接口标准统一，数据传送无误评定首页数据质量等级数据质量等级DRGs评价结果的可信度优可靠良供参考中不采用差不采用首页数据质量控制指标病案首页填写完整正确率-反映填写住院病案首页的全面性及信息逻辑判断的准确性，是医疗质量分析、医院评价及付费改革等的参考数据主要诊断选择正确率-是评价诊疗措施适宜性的重要指标，一定程度反映医疗机构及其医师的医疗水平其他诊断填写完整率-体现患者疾病复杂程度，使DRGs分组更加准确，其能更客观地反映医疗机构的医疗水平主要疾病编码正确率-全面反映医疗机构病案编码质量的重要指标首页数据质量控制指标病案首页数据质量优秀率—全面反映病案首页数据填报质量的指标之一病案首页数据上传率—利用首页数据，客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础病案首页的正确填写入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、吸针细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。（Z37分娩结局：如Z37.001单胎活产）入院病情3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。切口0类切口：有手术，但表体无切口。指经人体自然腔道进行手术。如经鼻、口、胃肠、尿道等，如胃肠镜下肿物切除术、经尿道前列腺电切术、经脐单口腹腔镜手术。对于在皮肤上有切口的腔镜手术（不论有无缝合），应该按照腔镜手术涉及的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中，如腔镜下乳腺肿块小手术应该归入清洁切口手术；腔镜下胆囊切除、腔镜下胃癌根治术等应为清洁-污染切口。切口Ⅰ类切口：无菌切口，指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类（清洁）切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆囊管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类（清洁）切口手术管理。切口Ⅱ类切口：沾染切口，即可能污染的切口，如手术必须切口或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。切口Ⅲ类切口：感染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“Ⅰ”者可以“Ⅱ”计，不能确定为“Ⅱ”者可以“Ⅲ”计。切口愈合情况Ⅰ/甲：无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙：无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙：无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他：无菌切口/出院时切口愈合情况不确定愈合情况不确定指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。离院方式1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如接受患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构进一步根据患者诊疗情况，将患者转往相应的社区卫生服务机构进一步诊疗。离院方式4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。如：患者疾病需要住院，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）6.其他（代码为6）：指除上面5种出院去向之外的情况。尽量选择1-5。31天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划：致患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再次住院计划。如果有再次住院计划，则需要填写目的，如：某些明确的分期手术。颅脑损伤患者昏迷时间路脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。主要诊断选择原则主要诊断选择在DRGs分组中：主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响，同时手术操作也会影响到DRGs分组。ICD国际疾病分类（internationalclassificationofdiseases）ICD是将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据储存、检索、分析和应用，从而达到国内、国际间交流的目的。ICD-10国际疾病分类是过去的名称，现在的译名全称为“疾病和有关健康问题的国际统计分类”ICD国际疾病分类一书是一本分类的专辑，其中使用的疾病名称不能认定都是标准的名称，因此，医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断，ICD-10不是标准的疾病命名。例如：临床诊断：肺癌-编码：肺恶性肿瘤主要诊断选择原则（总则）总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作