急性上消化道出血病例讨论

一例急性上消化道出血的抢救病例讨论目录页CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的认知P2.病例详解及及抢救过程P3.讨论抢救过程的优与缺及询证问题P4.对于此类疾病今后护理要点Part1急性上消化道出血的认识Part1Part2Part3Part44急性上消化道出血的认识概念：急性上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起急性出血，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血也属于急性出血范畴。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，主要表现为呕血、黑便、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转的重要措施之一。Part1Part2Part3Part45病因与诱因：常见有消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血。少部分由胰、胆道病变引起，如胆囊/胆管结石或癌症、胰腺癌等。某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒症、应激性溃疡等。急性上消化道出血的认识Part1Part2Part3Part46急性上消化道出血的认识临床表现：（1）呕血和(或)黑便。（2）出血量400m以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。（3）大量出血达全身血量30%～50%(约1500ml～2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小，小于25-30mmHg及脉搏浅快(脉率大于120次／分)等。（4）发热，24小时内出现一般不超过38.5°C，持续3-5天。Part1Part2Part3Part47辅助检查：1、实验室检查：测定血常规、肝肾功能、大便隐血等有助于评估失血量和观察有无活动性出血2、内镜检查：出血24-48h内行内镜检查可直接观察出血部位并进行止血3、其他：选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位急性上消化道出血的认识Part2病例详解与抢救过程Part1Part2Part3Part49病例详解与抢救过程Part1Part2Part3Part410病例详解与抢救过程Part1Part2Part3Part411病例详解与抢救过程Part1Part2Part3Part412病例详解与抢救过程Part1Part2Part3Part413病例详解与抢救过程Part3讨论抢救过程的优与缺及询证问题Part1Part2Part3Part415评价评价讨论抢救过程的优与缺及询证问题优点：1、抢救7步骤及时准确2、病人出入液量（包括输入血制品量）生命体征变化观察到位3、补液扩容等药物支持及时迅速4、抢救过程与医疗配合到位5、转至介入科有医护人员陪同Part1Part2Part3Part416评价评价讨论抢救过程的优与缺及询证问题缺点：1、未及时发放绿色通道卡2、安置体位时未抬高下肢3、未关注实验室检查结果4、未尽早开通颈外静脉通路Part1Part2Part3Part417评价评价讨论抢救过程的优与缺及询证问题2.患者体位如何安置3.如何根据病情评估出血量1、绿色通道开放在此病的应用效果4.病情观察的要点5.休克时如何快速有效的静脉补液Part1Part2Part3Part418讨论抢救过程的优与缺及询证问题1、绿色通道开放对此病的应用效果急性上消化道出血患者应立即开放绿色通道，为抢救和治疗取得更多的时间Part1Part2Part3Part419讨论抢救过程的优与缺及询证问题2、如何安置患者体位：平卧位，下肢抬高30°----参考文献:护理研究----参考文献:现代中西医结合杂志Part1Part2Part3Part420讨论抢救过程的优与缺及询证问题3、如何根据病情评估出血量：出血量临床症状＞5-10ml/d大便隐血试验阳性50-70ml以上黑便250-300ml呕血400ml以下一般不引起全身症状400-500ml头晕，心悸，乏力等800-1000ml贫血、进行性贫血1000m以上出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克Part1Part2Part3Part421讨论抢救过程的优与缺及询证问题3、如何根据病情评估出血量：收缩压(mmHg)80-9060-80＜60脉压差(mmHg)20-3010-20＜10脉搏（次/分）110120130休克指数1.5-21.5-2＞2估计失血量（L）1-1.51.5-22-2.5Part1Part2Part3Part422讨论抢救过程的优与缺及询证问题4、病情观察要点：1、观察生命体征血容量减少所出现的周围循环衰竭的临床表现包括心率、血压、呼吸、尿量及神志的改变等，是估计出血量及出血情况最有价值的标准。所以应对患者的血压心率做动态观察，至少每30min监测并记录一次，如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（15-20mmHg）心率加快（10次/分）提示血容量明显不足，如收缩压＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清，提示已进入休克状态，表明出血量大。Part1Part2Part3Part423讨论抢救过程的优与缺及询证问题4、病情观察要点：2、观察呕血便血的性质和量（特征性表现）出血量达50-70ml时可出现黑便，呈柏油样，有腥臭，如果出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷视下消化道出血。胃内积血达250-300ml时可引起呕血，多为棕褐色咖啡渣样，出血量大时则为鲜红色或有血块。3、观察出入液量尿量可反映肾血流灌注情况，尿少通常提示早期休克，对消化道出血或疑似消化道出血应观察每小时尿量并记录24h尿量。4、观察实验室检查结果①血象:如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内降至70g/L下,表示出血量大(＞1200ml),应引起高度重视。大出血后2-5小时,白细胞可增高,但通常不超过15×109／Ｌ。而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增高。②血清尿素氮：上消化道出血后数小时，血尿素氮增高,1-2天达高峰,3-4天内降至正常Part1Part2Part3Part4244、病情观察要点：5、观察有无腹痛如果患者出现腹痛突然加剧的情况，可能是合并消化道穿孔，要及时进行进一步的检测和判断；如果患者腹部出现阵发性的绞痛的情况，有可能会引发幽门梗阻，因此要密切观察患者的腹痛的性质与程度6、观察有无再出血①反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便。②胃管抽出物有较多新鲜血。③在２４ｈ内经过积极补液扩容等治疗后仍不能稳定血压和脉搏、一般情况未改善；或经过迅速输液输血后中心静脉压仍在下降。④血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高。⑤肠鸣音活跃（仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃）讨论抢救过程的优与缺及询证问题Part1Part2Part3Part425讨论抢救过程的优与缺及询证问题5、如何快速有效的进行静脉补液：1、尽量选择颈外静脉穿刺消化道大出血患者若30min内出血量超过2000ml，54.1%终因急性血容量不足而死亡。而有关早期输液复苏的研究证明，出血性休克后早输液复苏能明显提高肝细胞膜的稳定性，增加尿液，明显降低死亡率,因此尽早建立有效的静脉通道和保障液体量的补充尤为重要。留置针行颈外静脉穿刺的优点：（1）留置针较深静脉导管价格便宜、经济实用。（2）穿刺操作方法简捷易行。（3）失血性休克时，颈外静脉穿刺所需的时间短于四肢静脉。（4）患者身体受限制较少。（5）留置针对血管刺激小,可较长时间留在体内，保证及时、准确、合理用药；（6）颈外静脉上段较表浅，直径达0.6±0.2mm，是较理想的穿刺部位。尤其是右侧颈外静脉，相对粗、直，离心脏近、循环路短，尤其适合需大量输血补液的患者，留置针最大流量速可达97ml/min，能满足患者快速大量补液的需要,由此，颈外静脉血流量直接注入锁骨下静脉，血流量大，药物进入血管后立即被大量的血液稀释，可迅速减低液体的渗透压，减轻对血管壁的刺激、损害；同时也减少了药物的外漏而引起疼痛、坏死、静脉炎，保护了外周静脉。为危重、急诊、急救、晚期癌症患者的抢救、用药提高了方便、安全、快捷、有效的静脉脉通路----参考文献：国际护理学杂志\中华现代护理杂志\中国保健营养Part1Part2Part3Part426讨论抢救过程的优与缺及询证问题5、如何快速有效的进行静脉补液：2、“双管双输”提高输液速度----参考资料：护士进修杂志Part1Part2Part3Part4275、如何快速有效的进行静脉补液：3、双止血带“低瓶高调”法增加穿刺成功率----参考资料：全科护理讨论抢救过程的优与缺及询证问题Part4对于此类疾病今后护理要点Part1Part2Part3Part429对于此类疾病今后护理要点1、急救护理：绝对卧床休息，取平卧位，抬高下肢，呕血时头偏向一侧以防窒息；给予大流量吸氧，心电监护，监测生命体征；暂禁食2、及时补充血容量：建立至少两路以上静脉通路，积极补液扩容；紧急采取血标本，包括配血标本；同时监测CVP；3、配合做好止血措施：①药物止血：血管加压素、去甲肾、止血敏、百瑞等；②内镜直视下止血；③三腔二囊管加压止血；④经颈静脉肝内门体静脉分流术4、大出血时留置胃管；经胃管注入止血药物，接胃肠减压减轻腹内压；5、做好病情观察；6、心理护理：安抚患者及家属紧张情绪，使患者身心放松；7、健康教育：告知疾病相关预防知识，养成良好生活习惯，指导识别出血征象；8、其他：做好口腔护理，保持床单元清洁。谢谢指导！