血液系统疾病病人的护理 概述

血液系统疾病病人的护理教学目标•掌握血液病常见症状（贫血、出血、感染）及护理。•熟悉贫血定义及其分类，贫血共同临床表现。•了解造血器官及血细胞生成，血液病分类，常用的实验室检查及其正常值。一、概述•造血器官的组成•血细胞的生成过程•血细胞的组成及其生理功能•血液病的分类•造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统•胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官•出生后4周：骨髓为主要造血器官•髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血返回血细胞（bloodcells）生成由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞，通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞，进而分化成红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为B淋巴细胞和T淋巴细胞。血细胞的组成及生理功能•血细胞包括红细胞、白细胞和血小板•成熟红细胞具有结合和输送O2和CO2的功能•中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用•T、B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能•血小板对止血、凝血过程起重要作用•返回血液病的分类•1、红细胞疾病(贫血、真性红细胞增多症）•2、粒细胞疾病（急慢性粒细胞白血病）•3、造血干细胞疾病（再障）•4、出血性及血栓性疾病•血小板减少或功能异常（血小板减少性紫癜、血小板无力症）•凝血功能障碍（血友病）•DIC--弥散性血管内凝血•5、脾功能亢进返回血液病常见症状体征•贫血•出血•感染一、贫血•1.定义：单位容积周围血液中血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容低于同年龄地区性别的正常标准。红细胞（RBC）在血液中最多，主要成分血红蛋白。正常值：成年男性红细胞计数4.0-5.5×1012/L血红蛋白120-160g/L成年女性红细胞计数3.5-5.0×1012/L血红蛋白110-150g/L•2.病因：•（1）急、慢性失血（外伤、月经过多、消化性溃疡）贫血最常见的原因。•（2）红细胞破坏过多（脾亢、溶血性贫血）•（3）红细胞生成减少•造血原料缺乏：缺铁性、巨幼细胞性•造血功能异常：再障•3.评估贫血的严重程度：•轻度：Hb91~120g/L往往症状不明显•中度：Hb61~90g/L劳动后胸闷、气短中度：Hb31~60g/L卧床休息也会出现胸闷气短临床表现•1.疲乏、困倦、活动后心悸、气短--贫血最早最常见的表现•2.消化系统：食欲减退、恶心呕吐、腹泻•3.神经系统：头痛、头晕、注意力不集中、嗜睡•4.泌尿系统：夜尿增多•5.生殖系统：性欲改变护理体检•皮肤黏膜苍白（口唇、甲床、睑结膜）--贫血病人最突出的体征实验室检查•1.血常规：•血红蛋白量及红细胞计数下降，判断贫血的可靠指标。•网织红细胞：反应骨髓增生程度，观察贫血的疗效。•2.外周血涂片染色•3.骨髓象护理诊断•1.活动无耐力：贫血引起缺氧•2.营养失调：造血原料缺乏、胃肠道缺氧护理措施•1.改善缺氧•（1）轻度贫血：适量活动，避免重体力劳动•中、重度贫血：减少活动卧床休息，极度虚弱者应协助生活护理。•（2）吸氧、输血•2.合理饮食•易消化、高蛋白、富含维生素，酌情补充造血原料二、出血1、定义：指止血和凝血机制障碍引起机体自发出血或血管损伤后出血不止。2、病因及发病机制（1）血小板异常（2）血管壁异常（3）凝血异常数目减少、功能异常（血小板减少性紫癜、血小板无力症）毛细血管脆性或通透性增加（过敏性紫癜）凝血因子缺乏（肝病、血友病）二、出血3、出血的表现•皮肤、黏膜出血多见•关节腔、眼底和内脏出血•严重时可发生颅内出血二、出血4、护理评估（1）病史•出血发生的时间、部位、范围•出血的原因和诱因•出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初步判断：500ml，500~1000ml，1000ml•出血的临床表现及伴随症状：尤其注意颅内出血•家族史二、出血4、护理评估（1）病史（2）身体评估重点评估有无与出血相关的体征及特点检测生命体征和意识状态二、出血4、护理评估（1）病史（2）身体评估（3）心理-社会资料二、出血4、护理评估（1）病史（2）身体评估（3）心理-社会资料（4）辅助检查筛选试验确诊试验特殊试验BT、毛细血管脆性试验、血小板计数、血块收缩试验、•血小板计数：正常为100-300109/L，低于50109/L可出现出血症状，低于20109/L时应警惕颅内出血二、出血5、护理诊断1）有损伤的危险：出血与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关2）潜在并发症：内脏出血、颅内出血3）组织完整性受损与血小板减少、凝血因子缺乏有关4）恐惧与反复出血或出血量大有关二、出血5、护理诊断6、护理目标1）病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理2）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失3）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止二、出血7、护理措施1）饮食：易消化软食或半流质，禁食过硬、粗糙的食物防止便秘病例:患者,男,50岁,再生障碍性贫血。因吃油炸馍片,食后患者自感咽部有异物,症状逐渐加重,直至讲不出话来,口唇紫绀,发现舌根部有3cm×3cm血泡,急速用消毒针头刺破,无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。二、出血7、护理措施1）饮食：2）活动：出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；若血小板计数＜50×109/L，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数＜20×109/L者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理二、出血7、护理措施1）饮食：2）活动：3）病情观察：出血观察有无诱发或加重出血的各种危险因素存在病人的自觉症状实验室检查结果高热、失眠、情绪波动等二、出血7、护理措施1）饮食：2）活动：3）病情观察：4）出血的预防与护理：出血的预防与护理1、皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。高热病人禁用酒精或温水拭浴降温出血的预防与护理2、口腔、牙龈出血的预防与护理：指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。出血的预防与护理3、鼻出血的预防与护理：防干燥出血：保持室内相对湿度在50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷；出血严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。出血的预防与护理4、关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。出血的预防与护理5、眼底及颅内出血的预防与护理：避免情绪激动、剧烈咳嗽和用力排便等；若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔不等大---颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作；颅内出血的抢救配合与护理措施•立即去枕平卧，头偏向一侧•保持呼吸道通畅•吸氧•迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血•头置冰袋•注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化二、出血7、护理措施1）饮食：2）活动：3）病情观察：4）出血的预防与护理：5）输血或用药的护理二、出血7、护理措施1）饮食：2）活动：3）病情观察：4）出血的预防与护理：5）输血或用药的护理6）心理护理三、感染1、原因：–机体免疫力降低以及营养不良–导致感染的最常见原因-白细胞成熟障碍-白血病–白细胞计数（4-10）×109/L2、表现：–发热是其最常见的症状3、感染部位–多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道感染，严重者可发生败血症三、感染4、护理评估：（1）病史感染的诱因：感染的部位及症状：伴随症状：注意发热的急缓、热度及其热型三、感染4、护理评估：（1）病史（2）身体评估一般状态，尤其是体温皮肤、粘膜、淋巴结肺、腹部、肾、泌尿道的检查三、感染4、护理评估：（1）病史（2）身体评估（3）心理-社会资料三、感染4、护理评估：（1）病史（2）身体评估（3）心理-社会资料（4）辅助检查血常规、尿常规及X线检查血培养加药敏试验不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌涂片加药敏三、感染5、护理诊断：体温过高与感染、肿瘤细胞高度分化与增生有关有感染的危险与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关6、护理目标病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围三、感染7、护理措施（1）饮食高热量、高蛋白，全面补充营养注意饮食卫生病例:患者,女,32岁,白血病。晚餐吃午餐肉罐头300g,剩余部分翌日午前10时吃尽,45min后,患者腹痛、腹泻、呕吐,呕吐物为胃内容物,继之便血,呕吐洗肉水样物,当时面色苍白,立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静,症状逐渐加重,经抢救无效死亡。三、感染7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境定时通风消毒提供单人房间，限制陪住和探视人员WBC1×109/L，中性粒细胞＜0.5×l09／L时，进行保护性隔离预防感染三、感染7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察体温变化，监测白细胞计数感染的病情变化三、感染7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等预防压疮女性会阴部清洁良好的个人卫生习惯三、感染7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理口护，勤用漱口液含漱30秒清洁、舒适三、感染7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理（7）鼻腔护理可用抗生素软膏涂抹忌用手挖鼻腔三、感染7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理（7）鼻腔护理（8）肛周皮肤护理睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15分钟以上便后清洗肛周皮肤发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理三、感染7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理（7）鼻腔护理（8）肛周皮肤护理（9）用药护理遵医嘱用抗生素并观察三、感染7、护理措施（1）饮食（2）活动（3）环境（4）病情观察（5）皮肤护理（6）口腔护理（7）鼻腔护理（8）肛周皮肤护理（9）用药护理（10）发热护理发热护理适宜的室温指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液高热者卧床休息物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度温水擦浴，4度冰盐水灌肠等出血倾向者禁止使用酒精拭浴遵医嘱合理给予药物降温严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥•简述血液病病人高热时降温的护理措施•答：1）适宜的室温，高热者卧床休息；2）指导病人摄取足够的水分，必要时可遵医嘱补充液体；3）冰敷前额及大血管经过的部位；4）禁止使用酒精拭浴；5）遵医嘱合理给予药物降温；6）严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱；7）出汗时要及时