椎管内麻醉操作技巧

蛛网膜下隙麻醉SubarachnoidAnesthesia新疆医科大学临床医学院麻醉医学系二○一○年八月教学要求：掌握蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网膜下隙麻醉后的并发症及其防治。熟悉蛛网膜下隙麻醉的作用机制。蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。主要内容:概述蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理的影响（见第一部分）蛛网膜下隙麻醉的临床应用蛛网膜下隙麻醉的并发症概述:概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙麻醉。体位：通常采用侧卧位。穿刺点：首选L3-4其次L4-5、L2-3临床应用(Theclinicalapplicationsofsubarachnoidanesthesia):适应证（Indication）1禁忌证(Contraindication)2麻醉前准备和麻醉前用药3常用局麻药物及配方4穿刺方法5阻滞平面的调节6适应症（Indication）:下腹及盆腔手术肛门及会阴部手术下肢手术禁忌证(Contraindication)中枢神经系统疾病穿刺部位有炎症高血压病人休克病人凝血功能不良患者小儿精神病腹内压明显增高者老年人+心血管疾病脊柱畸形者禁忌证麻醉前准备和麻醉前用药:术前访视病人麻醉前1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g（成人量）。麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。常用局麻药及配方:脑脊液比重1.003～1.009等比重重比重轻比重使用6ml～16ml注射用水将局麻药液稀释而成，其阻滞特点接近等比重药液。药液因配制麻烦及麻醉平面的不确定性，目前已很少采用。局麻药物+适量葡萄（5%～10%）后药液比重达1.020以上。重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。丁卡因重比重溶液：1％丁卡因溶液1ml+10％葡萄糖溶液1ml+3％麻黄碱溶液各1ml；轻比重溶液：1％丁卡因溶液1ml+注射用水9ml用量：成人一次用量为8～10mg，最多不超过15mg；起效时间：5～10分钟。作用时间：2～3小时。布比卡因重比重溶液：0.75%布比卡因2ml+10％葡萄糖溶液1ml+3％麻黄碱1ml；轻比重溶液：0.5％布比卡因2～3ml+注射用水配备成0.125%～0.2%；用量：成人一次10～15mg，最多不超过20mg；起效时间：5～10分钟；作用时间：1.5～3小时，约为利多卡因的3倍。罗哌卡因局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为10-25mg。脊间隙正中点进针进针方向与皮肤垂直通过棘上韧带抵达黄韧带时阻力稍大，用力突破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”此时拔出针芯，应能见到清亮的脑脊液流出棘间韧带将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔正中入路穿刺法穿刺方法：旁正中入路穿刺法步骤进针点在棘突中线旁开1厘米左右进针时则可避开棘上韧带和棘间韧带直达黄韧带然后进入蛛网膜下腔阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向体位↑↑阻滞平面的调节：穿刺部位：脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；腰3胸6如经腰2～3间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如经腰3～4或腰4～5间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。腹部手术下肢及会阴肛门手术临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：轻比重药液时，可将病人体位置于头高脚低位；病人体位重比重药液时，可将病人体位置于头低脚高位；一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变体位已很难改变麻醉范围。剂量：剂量=浓度×容积；局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最重要的因素。药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟注入1ml为适宜；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。胸段脊神经阻滞→肋间肌麻痹处理：吸氧全脊麻：立即行气管插管平面超过胸4处理：补液、给予麻黄碱诱因：血压骤降迷走神经功能亢进手术操作牵拉内脏术中并发症：血压下降心率缓慢呼吸抑制恶心呕吐术后并发症：并发症头痛神经并发症尿潴留是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6～12小时发生，多少在脊麻后2～3天发生。平均发生率：外科手术为13%妇科手术为18%原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率明显相关；头痛预防措施：术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；手术日输液量不少于2500ml；术中及时纠正低血压；麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。可依头痛程度分别进行治疗：轻微头痛：经卧床2～3天即自行消失；中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液2500～4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药；严重头痛：硬膜外持续输液。尿潴留由于骶2～4的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。神经并发症脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤。5．脊髓炎4．马尾神经综合征3．粘连性蛛网膜炎2．假性脑脊膜炎1．脑神经受累神经并发症思考题：1.如何确定麻醉平面？2.人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？