抗生素应用指南

抗生素应用指南界首市中医院大外科王连川、李冲2018年8月前言第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的临床合理应用第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗生素治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗轻症感染或单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应口服。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。如包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。（四）给药次数：①抗生素根据抗菌活性分为：时间依赖性和浓度依赖性时间依赖性浓度依赖性β-内酰胺类氨基糖苷类林可霉素氟喹诺酮类大环内脂类甲硝唑万古霉素两性霉素B时间依赖性抗菌药物需在超过MIC的基础上维持足够长的时间（多次给药/日）。浓度依赖性抗菌药物应使感染组织内的药浓度达到MIC值的数倍以上，却不再需要维持此浓度，这就要求提高单次给药剂量，而不要小量多次给药。目前多主张：氨基糖苷类每日药量1次给药；三代或四代喹诺酮类药物，每日药量分2次给药。②根据半衰期不同分为长效和短效抗菌药（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合。注意避免常见的不合理联合碳青霉烯+甲硝唑（替硝唑、奥硝唑）碳青霉烯（泰能、美洛培南、帕尼培南）具有广谱抗厌氧菌活性，通常不需要联合甲硝唑类。β内酰胺类+喹诺酮类对绝大多数感染，添加喹诺酮没有必要对于呼吸道感染：喹诺酮能覆盖非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌），但大环内脂也能。推荐β内酰胺类+大环内脂（如果怀疑非典型病原体、大环内脂为窄谱抗菌药物）对于铜绿假单胞菌重症感染：可考虑联合喹诺酮，但首先考虑联合氨基糖苷（协同作用）。抗生素预防性应用的基本原则外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：通常不用，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术：各类腔道手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.抗菌药物的选择及给药方法：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。我科可用的预防用抗生素为头孢唑啉钠、头孢呋辛、头孢曲松。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物实行分级管理分级原则：1．非限制使用（住院医师）：2．限制使用（主治以上）：3．特殊使用（副高以上）：第三部分各类抗菌药物的临床合理应用人体正常菌群和临床常见致病菌人体不同部位的正常菌群皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、类百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧G+c口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌、卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌、厌氧G+c、厌氧G-c鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、流感、大肠、变形、白念珠菌、厌氧c眼结膜：表葡、Jk棒状杆菌、丙酸杆菌阴道：乳杆菌、JK棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌氧球菌肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、Jk棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌临床常见的致病菌G+需氧球菌：金葡、表葡、α-溶血、β-溶血、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌G-需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-杆菌：肠杆菌科（大肠、肺杆、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等G+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜其他：结核、真菌、支原体、衣原体临床抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类抗生素大环内脂类抗生素喹诺酮类类抗生素其他类抗生素一、β-内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。1.青霉素类本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素类药物的共同特点：①繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。②因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。③较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。④易被β-内酰胺酶所水解、灭活。⑤临床常用青霉素类药物的抗菌活性。临床常用青霉素类药物的抗菌活性病原菌氨苄西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黄葡萄球菌a－－－++－－++－化脓性链球菌++++++++++－++肺炎链球菌++++++++++－+粪肠球菌+++－－+++－－G-细菌大肠埃希菌+－+－－++++克雷伯菌属－－+－－++++－肠杆菌属－－+－－+++粘质沙雷氏菌－－+－－+++++铜绿假单胞菌－－－－－++－++流感嗜血杆菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱类杆菌－－+－－++－+2.头孢菌素类头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点。分一、二、三、四代。头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs第一、二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及部分革兰氏阴性杆菌感染。第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢三嗪CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦影响菌群+++++++出血倾向±+±+对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐第四代头孢菌素对广谱β-内酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲和力低，尤以AmpC酶（亦称诱导酶或C类头孢菌素酶），对细菌细胞膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，作用快，更易透过血脑屏障。各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌第一代药第二代第三代第四代头孢氨苄头孢唑林头孢克罗头孢呋新头孢西丁头孢他定头孢噻肟头孢吡肟金葡萄++++++++++++++化脓链球菌+++++++++++++++肺炎链球菌+++++++++++++粪肠球菌－－－－－－－－大肠埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌属++++++++++++++++肠杆菌属－－－－－+++++粘质沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血杆菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不动杆菌属－－－－－+-+铜绿假单胞菌－－－－－++-+++嗜麦芽窄食单胞菌－－－－－+-+类杆菌－－－－++-+－各代头孢菌素的抗菌素比较G+G-绿脓肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）和肠球菌属（VRE）抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。而应首选万古霉素注意事项禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。3.头霉素类主要有头孢西丁、头孢美唑：抗菌谱类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性，对β-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌