外科自考

1外科消毒与灭菌术在外科的应用灭菌：是彻底杀灭物品上一切微生物，包括芽孢，其具体措施多为物理方法，以高压蒸汽灭菌为主。消毒：是杀灭附着在皮肤、伤口、空气和某些器械、物品上的致病微生物，一般不能杀灭芽孢。具体的措施是以化学方法为主。清洁：是指用肥皂水刷洗、通过皂化、擦拭和冲洗作用，去除物品和皮肤上的污垢及所附着的细菌。外源性因素引起感染的途径：①工作人员的手和臂②病人手术区皮肤③空气中细菌④外科器械、物品上的细菌。外科热：术后三天内对体温的观察每4小时一次，在2-3天内体温略有升高，一般小于38℃。临床上称外科热或吸收热。外科手术基本技术切开时常用的执刀法有：持弓式、指压式、执笔式、反剔式。手术中常用的止血方法：压迫止血、钳夹止血（最常用）、电凝止血、局部药物止血、其他：如肢体手术时可用止血带，脑血管出血常用银夹止血。备皮时间：术前2小时吸烟病人：禁烟2周胃肠道病人：术前12h禁食，4~6小时禁水引流物的材料，外科引流可分为哪几种？（1）橡皮片引流条（2）纱条引流（3）烟卷引流（4）橡皮、硅胶管引流切口的疼痛处理①根据手术情况，可遵医嘱给予病人口服镇静、止痛类药物，必要时肌肉注射盐酸哌替啶或强痛定②大手术后1~2天，可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛③将病人安置于舒适体位，指导病人咳嗽或改变体位时双手置于切口两侧向切口方向用力，以降低局部张力，减轻疼痛④指导病人用非药物方法减轻疼痛，如鼓励病人进行愉快的交谈，欣赏音乐，按摩放松等分散病人注意力，减轻对疼痛的敏感性不同部位手术切口的缝线拆除时间缝线拆除时间依据病人年龄、切口部位、局部血液供应情况而定。一般头、面、颈部手术后4～5天拆线；上腹部、胸部、背部、臀部为7～9天拆线；下腹部、会阴部切口可6～7天拆线；四肢是10～12天拆线（近关节处可适当延长）；腹部减张缝线为14天，必要时可间隔拆线。2手术区备皮的注意事项备皮时间以术前2小时为宜，皮肤准备的时间若超过24小时，应重新准备。备皮范围不可小于手术切口周围15～20cm。备皮区域的皮肤若有炎症应经治愈后考虑手术。操作过程动作轻巧，绑紧皮肤勿剃破，以防感染，注意遮挡和保暖。备皮完成后嘱病人沐浴，修剪指甲，更衣。简述手术后切口疼痛的主要处理措施：①根据手术情况，可遵医嘱给予病人口服镇静、止痛类药物，必要时肌肉注射盐酸哌替啶或强痛定；②大手术后1~2天，可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛；③将病人安置于舒适体位，指导病人咳嗽或改变体位时双手置于切口两侧向切口方向用力以降低局部张力，减轻疼痛④指导病人用非药物方法减轻疼痛，如鼓励病人进行愉快的交谈、欣赏音乐，按摩放松等分散病人注意力，减轻对疼痛的敏感性腹部手术后病人腹胀的原因及护理要点原因：腹胀常由于胃肠道功能受抑制，以致积气过多所引起。一般术后2～3天随胃肠道蠕动恢复、肛门排气后可自行缓解。护理要点：半卧位，避免胀气食物；鼓励病人早期活动，必要时胃肠减压，肛管排气。如果腹胀严重且持续时间较长，警惕是否有肠梗阻、腹腔感染、低血钾、肠瘘等情况。腹胀处理①半卧位，避免胀气食物，鼓励病人早期活动，促进胃肠道功能的恢复。②必要时胃肠减压，肛管排气，芒硝外敷脐部③针刺足三里，气海，天枢尿潴留处理①通过改变体位或协助病人坐起②下腹部按摩、热敷、给病人听流水声诱导排尿，女病人可用温水冲洗会阴③针刺关元、中极，足三里或肌肉注射氨甲酰胆碱。④以上措施无效后在严格无菌操作下导尿，一次导尿量少于1000ml。如导出尿量多于500ml者，应留置导尿管1~2天，有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复，留置导尿期间做好导管护理及膀胱功能训练。引起术后尿路感染的原因：尿潴留（主要原因）、长时间的留置导尿管或多次导尿深静脉水栓形成或血栓性静脉炎处理与预防处理：①一旦发生血栓，患肢制动、抬高、湿敷、禁按摩防血栓脱落②48~72h内用尿激酶溶栓疗法③髂骨静脉丛血栓48h可行手术取栓。④病情超过72h，用肝素和双香豆素类药物抗凝疗法。预防：术后病情许可，应鼓励病人早期活动，加强下肢关节屈伸，加速血液流动。3简述术后病人切口裂开的预防措施：①术前、术后加强病人营养、改善病人体质②手术时加用减张缝线，操作过关③必要时延长术后拆线时间④局部用腹带包扎⑤及时处理咳嗽、排尿困难、便秘等引起腹内压增高的因素鼓励和指导病人早期活动目的①早期活动能促进全身代谢②促进呼吸增加肺活量，有利于气管内分泌物咳出，预防肺部并发症③可改善血液循环，有利于切口的愈合及防止下肢静脉血栓形成④能促进为此蠕动，增进食欲，防止腹胀、便秘⑤有利于膀胱功能的恢复，防止尿潴留。但对休克、心衰、严重感染、大出血、极度衰竭以及手术本身有特殊制动要求的病人不强调早期活动。体液代谢和酸碱平衡失调病人护理内生水，每日生成水300ml无形失水：900ml体液及渗透压主要是依靠：神经、内分泌激素及肾脏三方面的调节作用达到并保持平衡血容量的恢复和维持是通过肾素-醛固酮系统体液平衡失调三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调高渗性脱水：又称原发性脱水。水和钠同时缺失，但因缺水多于缺钠，使细胞外液呈高渗状态。血清钠高于150mmol/L。病因病理：①水摄入不足：吞咽困难的食管癌病人、昏迷和意识障碍无法进食的病人②水丧失过多③渗入高浓度溶液高渗性脱水临床表现轻度脱水：仅有口渴感而无其他症状，估计脱水量约占体重的2%~4%.中度脱水：口渴加重，唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼窝凹陷。乏力、尿量减少、尿比重增高，常出现烦躁。估计脱水量约占体重的5%~9%。重度脱水：意识障碍更加明显，可出现狂躁、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍症状。脱水量超过体重的10%以上。低渗性脱水：又称慢性脱水或继发性脱水。水和钠同时缺失，但因缺水少于缺钠，使细胞外液渗透压降低。血清钠低于135mmol/L。病因病理：①胃肠道消化液持续性丧失②创面过大造成的创面慢性渗液③肾排钠过多低渗性脱水临床表现一般无口渴感，较早出现周围循环衰竭，如头晕、视物模糊、软弱无力、脉搏细速、起立时容易晕倒；早期尿量正常或增多，后期肾滤过减少，导致体内代谢产物潴留，产生一系列中毒症状。低钾血症：血清钾浓度低于3,5mmo/L表示有低钾血症。反常性酸性尿：由缺钾引起碱中毒排出酸性尿的现象，称为反常性酸性尿。4补钾时注意：（1）能口服者尽量用口服法（2）静脉补钾前，先了解肾功能情况（3）静脉输液的溶液中含氯化钾的浓度不可超过0.3%（4）成人静脉滴注速度每分钟不宜超过60滴。（5）定时监测血钾。高钾血症：血清钾浓度超过5.5mmol/L即为高钾血症。补液的原则和补液时观察的内容补液原则：：“先盐后糖”“先快后慢”“先晶后胶”补液观察：①保持补液通畅②记录液体出入量列举体液不足病人在治疗过程中病情好转的表现①脉搏由快转慢且有力，呼吸平稳、血压回升②治疗后病人精神状态由躁动转为安静、合作，神志从昏迷转为清醒③尿量增加，尿比重下降④口渴、粘膜干燥程度减轻⑤周围静脉充盈程度好转休克病人护理休克：是机体受到强烈致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足细胞缺氧，各重要脏器机能代谢紊乱的全身性病理过程为一危急的临床综合征。休克分类①低血容量性休克：大血管破裂、脏器破裂（肝脾）出血，失液性休克、肠梗阻、大面积烧伤，严重损伤②感染性休克③神经性休克④过敏性休克⑤心源性休克有效循环血量锐减和组织灌注不足引起微循环障碍、代谢改变、内脏器官损害是各类休克共同的病理生理基础。多器官功能衰竭：当两种或两种以上的器官相继发生功能衰竭时，称多器官功能衰竭。可在短期内迅速发生，亦可在休克好转后出现，是导致病人死亡的主要原因。感染性休克的血流动力学改变两种类型：①高排低阻型（高动力型）：是周围血管扩张致外周阻力降低，心输出量正常或增加。病人表现为：神志清楚、皮肤潮红、手足温暖、干燥、脉率慢而有力。又称为暖休克②低排高阻性（低动力型）：较常见也更严重，常见于革兰阴性菌感染：特点：周围血管收缩而外周阻力增加，心排出量降低。病人表现神志淡漠或嗜睡，皮肤苍白、发绀、花斑、湿冷、脉搏细速，脉压缩小，尿量减少，又称为冷休克。对休克的诊断关键：早期发现抗休克的首要措施：尽快恢复有效循环血量。输液量应包括：已丢失的血容量和扩大的毛细血管床容量。5晶体液为抗休克的首选溶液，降低血液的粘稠度，疏通微循环，有利于氧的运送。胶体溶液包括：全血、血浆、右旋糖酐。血管扩张剂：目前抗休克治疗主张使用血管扩张剂，以改善微循环，增加组织灌流量和回心血量。安置合适的体位：以头部和躯干部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°的休克体位为主，此体位可增加回心血量，防止脑水肿，又有利于呼吸的顺畅休克的重要表现：血压下降反映肾血液灌流情况：尿量的多少（敏感指标）中心静脉压：是指右心房或胸腔段静脉内压力。反映血容量和右心房功能。正常值临床意义：5~10cmH20。结合血压的改变，反映血容量右心室排血功能，静脉血管张力等情况。若5mH20时表示血容量不足，15mH20且同时有血压下降，提示心功能不全。非蛋白质热卡与氮的比值维持在628~837kJ亮氨酸、异亮氨酸、颉氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸（BCAA)脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。中心静脉压与血压监测的临床意义CVPBP原因处理原则低低血容量不足加速输液低正常血容量相对不足适当输液高低心功能不全减慢输液，用强心药高正常容量血管过度收缩用扩血管药物正常低心功能不全或血容量相对不足补液试验后用药肺泡通气量：指每次呼吸时，进入肺泡或肺泡呼出的气量。外科病人的营养支持营养支持疗法：是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。病人营养状态的评估内脏蛋白检测分析包括：血浆白蛋白、运铁蛋白和维生素结合蛋白通过氮平衡测定蛋白质分解和合成状态，虽然不够精确，但至今仍被视为动态监测营养治疗效果的最好办法。外科病人营养支持的原则（1）适应证：凡外科病人出现下列情况之一时，可提供营养支持：近期体重下降大于正常体重的10%；血浆白蛋白＜30g/L；连续7天以上不能正常进食；已明确为营养不良；具有营养不良风险或可能发生手术并发症是高危病人。（2）途径：分为肠内营养（营养支持首选途径）和肠外营养。若病人存在或部分存在肠道功能，应首先肠内营养支持方式，而不是采用肠外营养。（3）营养素种类：提供的营养素应全面，包括糖类、脂肪、氨基酸和其他营养素。（4）监测：注意监测病人各种营养指标，以评估治疗效果，修正治疗方案。禁用肠内营养：伴有腹泻、消化道活动性出血、肠梗阻病人禁用。6避免肠内营养支持病人出现误吸的护理措施在实施胃肠内营养时应注意：①妥善固定鼻-胃管，防止胃内容物潴留②病人可取半卧位，夜间或睡眠时可停止管饲，以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸。③营养液停输30分钟后，若回抽液量＞15ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注。④保持鼻喂饲管的通畅，以防任何原因导致的管腔阻塞⑤输注导管应每天更换，否则易发生细菌污染。肠外营养（PN）：指通过静脉途径给予病人每日所需的全部营养素，是营养治疗的一种方法。肠外营养的适应证适应证：凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是肠外营养的适应证。（1）急性肠道炎性疾病。（2）短肠综合征（3）急性胰腺炎（4）大面积烧伤（5）严重感染及脓毒症（6）急性肾衰竭（7）营养不良或可能发生营养不良的高危病人。肠外营养并发症：1气胸、血胸、液胸技术性并发症2空气栓塞3静脉血栓形成代谢性并发症：高渗性非酮性昏迷（最严重：由于在单位时间内输入大量高浓度葡萄糖，而内生胰岛素一时不能相应增加）、高血糖或低血糖、电解质紊乱以及微量元素缺乏。感染性并发症：导管性脓毒症是PN的最常见、最严重的并发症①置管时没有遵循严格的无菌技术②营养液是细菌繁殖的良好培养基，一旦导管护理不当，极易成为感染源③导管成为血管内异物原因：④营养液配制过程或输注过程受细菌污染⑤病人本身存在感染灶。在PN治疗过程中如出现不明原因的寒战、高热，则应认为已经存在导管性感染，应立即拔除导管，同时做血培养和导管头端培养。麻醉：指用药物或非药物