外科营养详解

外科营养Surgicalnutrition济南市中心医院烧伤科副主任主任医师山东大学临床医学院教授硕士研究生导师张科验目的要求•熟悉人体基本的能量储备与需要•熟悉创伤与感染的代谢变化与营养需求•掌握肠外营养的适应症、方法与并发症•掌握肠内营养的适应症、方法与并发症•机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。•营养支持治疗已成为危重病人不可缺少的重要内容。•营养支持分肠外及肠内。•营养不良主要表现是功能和生化紊乱及躯体消耗.临床营养支持的必要性营养不良MalnutritionUnderfeedingOverfeeding肌肉(瘦体)组织减少VO2增加呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加免疫功能降低血糖升高伤口愈合不良肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗促进病人康复临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass)维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）•1968年，比Dudrick与Wilmore提出的“静脉高营养（IntravenousByperalimentation）”在临床实施后，外科营养出现了一个转折点。我国在20世纪70年代初即引进外科营养支持的方法应用于临床，但直至80年代后期始得以较广泛地在临床推广应用。更新陈旧输血观念•一、更新全血比较“全”的旧观念：•不可能用一种保存液在4℃条件下对血液中各种有效成分都起保存作用。•血液有效保存期指血液输入人体后24小时，红细胞存活率超过70%的保存天数。•二、更新新鲜血比保存血好的旧观念：•新鲜血只是一种相对的概念。•三、更新急性出血需要补充全血旧观念：•当务之急是补充血容量。•四、更新输血对病人好处多，害处少旧观念：更新输血对病人好处多，害处少旧观念：•(一）输全血起不到预防血细胞减少的作用：•1、人体有维持血液生理平衡的功能；•2、不相容的血液成分将迅速破坏。•（二）输全血不能增强机体抵抗力：•1、全血中的免疫球蛋白含量低；•2、全血中的抗体含量少；•3、静注丙球有增强抵抗力的作用。•（三）输全血解决不了营养问题。•（四）输全血或血浆不能促进伤口愈合。•（五）全血、血浆白蛋白不宜当营养品使用：•1、白蛋白在体内半存留期太长；•2、氨基酸释放缓慢；•3、主要氨基酸（如色氨酸）含量低；•口服食品或胃肠外营养疗法效果好；•5、全血或血浆当营养品使用冒风险。•（六）小量多次输血无刺激造血作用。•（七）不宜输‘安慰血’、“人情血”、“营养血”和“保险血”：•1、输血传播肝炎和其它疾病时有发生；•2、丙肝和爱滋病抗体产生前有‘窗口期“；•3、同型输血实际上输的是异型血（血型复杂）；•4、输血可产生同种免疫；•5、输血不良反应十分常见；•6、非那根和地塞米松预防输血反应的疗效未能证实；•7、白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。第一节人体的基本营养代谢•一、蛋白质及氨基酸代谢：•氨基酸是蛋白质的基本单位。分必需和非必需。非必需中的一些在体内合成率很低，机体需要时需体外补充—条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸。•谷氨酰胺：是肠黏膜细胞合成代谢提供底物，促进细胞增殖；参与抗氧化剂谷胱甘肽。•精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白合成。•支链氨基酸：属必需。亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。BCAA可与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障;在应激状态下,BCAA成为肌肉的能源物质,补充BCAA与、有利于代谢.•影响蛋白质合成的因素：氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等。•影响蛋白质分解的因素：胰高糖素、皮质激素、肾上腺素等，许多细胞因子，如白介素-1及6、肿瘤坏死因子。•提供热量对于蛋白质合成极为重要。•应激、创伤蛋白质需要量增加。•二、能量储备及需要：包括糖原、蛋白质及脂肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最大的能源仓库。•机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。•Harris-Benedict公式计算基础能量消耗BEE•男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A•女：655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A•W—体重(kg)H—身高(cm)A—年龄•BEE扣去10%就是实际静息能量消耗REE•机体的热量来源:15%来自氨基酸,85%来自碳水化合物和脂肪.•在营养支持时,非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之比为100-150:1现在外科营养•1.营养支持;•2.代谢支持;•3.营养调理:生长激素.•4.免疫营养:谷氨酰胺、精氨酸、n－3脂肪酸、核酸和核苷酸、膳食纤维等。•5.生态免疫营养:益生菌,乳酸杆菌、双歧菌，•三、营养状态的评定：•1、体重变化：低于15%。反映营养状态,应排除脱水或水肿的影响。•2、三头肌皮皱厚度：测定体脂储备的。连线中点处皮肤及皮下脂肪折叠厚度,以毫米示.•3、上臂周径测定：反映全身肌肉及脂肪。肩峰和尺骨鹰嘴连线中点的上臂周径,以厘米示.•4、三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量。•5、内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白浓度测定。•6、淋巴细胞记数：反映机体免疫状态。•7、氮平衡试验：•24小时总旦丧失量（g）=24小时尿内尿素氮（g）+3g（尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮）•24小时摄入氮量=蛋白质摄入量（g）÷6.25。•四、外科病人的营养补充：•补给途径：肠内和肠外。按下列选择。•1、消化道功能正常，口服为主，必要时肠外补部分热量、水和电解质；•2、昏迷或不能进食，可管饲；•3、口服或管饲困难或仍难提高营养，可肠外营养。第二节饥饿、创伤后的代谢变化•一、饥饿时的代谢变化：减少活动和降低基础代谢率。动用自身的营养储备。•1、内分泌及的代谢变化：•饥饿时—血糖↓→胰岛素↓，胰高糖素、生长激素↑→加速糖原分解。•饥饿延长→促使氨基酸自肌肉动员，肝糖异生↑，糖的生成↑；消耗机体蛋白质。•饥饿时，体内脂肪水解↑，为最主要能源。•2、机体组成的改变：水分丢失，大量脂肪分解。蛋白质不可避免分解，组织、器官重量减轻，功能下降。•二、创伤、感染后的代谢变化：•1、神经、内分泌反应：外周刺激—下丘脑—神经、内分泌反应—交感神经兴奋，胰岛素↓，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素↑。•2、机体代谢变化：抗利尿激素及醛固酮作用，水钠潴留，以保存血容量。•创伤—糖的利用下降，高血糖；蛋白质分解增加，负氮平衡；糖异生活跃，脂肪分解增加。第三节肠内营养肠内营养历史1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素…1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（8~10：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展对肠功能有重新认识1980sAlexender烧伤病人的肠源性感染Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation•一、适应症：凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者首选。•1、胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者：昏迷、大面积烧伤。•2、胃肠道功能不良者：消化道瘘、短肠综合征。•3、胃肠道功能基本正常但其他脏器功能不良者：糖尿病、肝肾衰竭。•二、肠内营养的优点：•1、符合生理；•2、肝可发挥解毒作用；•3、保护肠屏障功能；•4、有利于其代谢及增生；•5、无严重并发症。•三、肠内营养制剂：粉剂及溶剂。最终浓度24%，可供能量1kcal/kg。•1、以整蛋白为主的：洛蛋白或大豆蛋白。•2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的：适合胃肠道消化、吸收不良者。•四、肠内营养的实施：•需导管输入，最常用鼻饲。•输入应缓慢、匀速，常用输液泵控制。•避免一次大量推注。•适当加温。经肠营养用膳食的分类•要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳•非要素膳（fomulateddiet，non-elementaldiet）整蛋白为氮源的非要素膳含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方•匀浆膳经肠营养用膳食的分类•组件膳(modulediet)蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件经肠营养用膳食的分类特殊应用膳食(Medicalfood,disease-specificproducts)•婴儿用膳食•肝功能障碍用膳食•肺疾患用膳食•创伤用膳食特殊应用膳食•先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳治疗苯丙酮尿症治疗槭糖尿症治疗组氨酸血症治疗酪氨酸血症治疗高胱氨酸尿症肠内营养应用准则“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”肠内营养的重要性“当肠道有功能时，就应当利用它”经肠营养用膳食的性质•渗透压等渗350mOsm/kgH2O中等高渗350-550显著高渗550•pH值4-73.5延缓胃排空，降低胃蠕动•溶解度氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪—溶液多聚体、可溶性淀粉、高脂肪—混悬液鼻肠管喂养方案营养评定维持治疗补充治疗胃肠道能否安全应用经肠营养可以不能肠外营养经肠营养用膳食选择标准•病人年龄–6月组成接近母乳的配方–1年婴儿或成人配方•胃肠道功能–正常整蛋白为氮源的膳食–中等低下肽类(水解蛋白)为氮源的配方–显著低下结晶氨基酸为氮源的配方经肠营养用膳食选择标准•蛋白质变应性对牛奶有变应性—大豆蛋白为氮源的配方对牛奶、大豆有变应性—牛心肌蛋白为氮源的配方对膳食蛋白有变应性—氨基酸或肽类为氮源的配方•脂肪吸收情况脂肪泻—以MCT为脂肪来源注意FFA、酮体•对糖耐受的情况乳糖不耐受无乳糖、玉米淀粉蔗糖不耐受葡萄糖或低聚糖单糖不耐受低聚糖•病人疾病状况根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等）经肠营养用膳食选择标准营养支持开始的时间早期营养？应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持24~48h肠内营养投给方法•口服•分次投给•重力持续滴注•机械连续输注（推荐方法）管饲途径•鼻胃管•鼻十二指肠•鼻空肠管•胃造口手术，经皮胃镜造口(PEG)腹腔镜胃造口•肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)腹腔镜肠造口经肠营养肠吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳管饲6w肠造口是否鼻肠管管饲喂养误食可能有否鼻十二指肠管或鼻空肠管鼻胃管营养供给是否适量继续可以不足加肠外营养影响肠内营养耐受性的因素•肠道功能状态、长度和消化液•小肠对脂肪或乳糖不耐受•低蛋白血症导致肠道水肿•输注速度•营养液温度•营养液浓度•无菌肠内营养方法口服鼻胃管鼻空肠管空肠穿刺造口术空肠置管造口术PEG经瘘口置管肠内营养为实施肠内营养，必要时甚至要行消化液回输以利消化吸收肠内营养支持方法肠内营养支持方法肠内营养无法满足身体营养需要量时，可用肠外营养进行补充•五、并发症的防治：•1、误吸：吸入性肺炎。•预防：30°半卧位，胃潴留暂停。•2、腹胀、腹泻：与输入速度及溶液浓度有关。第四节肠外营养肠外营养(parenteralnutrition)1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick,Wilmore倡导了“IntravenousHyperalimentation”1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用•一、适应症：不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人。•1、不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短。•2、癌肿术前后、放化疗胃肠道反应过重。•3、严重烧伤和严重感染。•4、消化道需要休息或消化不良：溃疡性结肠炎、局限性回肠炎