泌尿系结石的规范化诊治

适宜技术推广泌尿系结石的规范化诊治上虞人民医院泌尿外科2015.4.结石概述泌尿系结石为泌尿外科常见病之一我国泌尿系结石发病率为1%-5%，南方高达5%-10%，其中25%的患者需要住院治疗近年来，我国泌尿系结石发病率有增加趋势我国是世界上三大高发区之一上虞泌尿系统结石现状•我院泌尿外科正积极参与上虞地区泌尿系统结石普查项目结石概述病因：泌尿系结石的形成影响因素复杂，不同性质的结石可能是由相同的病因引起，而同一性质的结石可能由不同病因所致。除感染性结石外，尿路结石大多由代谢异常所致。结石概述分类：病因分类：代谢性结石感染性结石药物性结石特发性结石成分分类：含钙结石非含钙结石部位分类：上尿路结石下尿路结石X线分类：阳性结石阴性结石结石成分分析•结石成分分析是确定结石性质的方法•在诊断上它可对非钙结石的病因判别提供直接的证据，对钙结石则有助于缩小结石代谢评估的范围；•在治疗上它是制定结石预防方案和选用溶石疗法的重要依据，因而也是对患者进行个体化治疗的前提条件。•结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可以满足临床需要。结石成分分析•红外光谱法是常用的物理分析法，所需标本仅为1mg(总量约米粒大小）。•已成为结石分析的标准方法，被称为物质的指纹，现已被广泛应用于临床上来鉴定结石的成分，用以指导结石的治疗和预防。•患者手术或自行排石后，应主动收集结石标本送检。具体方法是：碎石后将尿解入痰盂中，结石或碎石粉末便会沉底，用水将其漂清，取出晾干后即可送往我院泌尿外科，10分钟内可出结果。结石成分分析结石成分分析结石成分分析结石分析仪：利用红外光谱自动分析结石成分，指导结石的预防、复发。结石分析报告•对患者有非常好的生活指导意义结石成分分析结石分析，助您减少复发含钙结石食糖及其制品、饮料等可增加尿钙，结石患者加以控制。建议采取酸性饮食，饮用含高钙食物如牛奶等一般不影响机体的的钙代谢，可正常饮用•尿酸结石应限制蛋白质摄入量，多食用新鲜蔬菜和水果。肥胖患者用低热量膳食。忌用的食品包括猪肉、牛肉、鸭肉、鹅肉、动物内脏、蛤、蟹、菠菜、各种豆类、菜花、酒、浓茶、咖啡等。忌多吃海参，海鱼，海带等海产品•草酸盐结石少食含草酸高的食物，如萝、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品；不宜多吃巧克力、红茶、酸梅、可乐、啤酒、维生素C高的食物，如柑橘、柠檬、西红柿、草莓等。口服维生素B6及镁制剂，有利于预防和治疗特异性高草酸盐尿石症•碳酸钙、磷酸镁铵结石宜低磷饮食并食酸性食物。建议加强控制感染。应少食所有奶制品、柠檬汁、可乐。•胱氨酸结石应多食柑橘或果汁，使尿呈中性或偏碱性。素食为主，避免大量高甲硫氨酸饮食如蛋、鱼、肉、禽等•磷酸钙结石忌食南瓜子、咖啡、浓茶等，可口服氢氧化铝凝胶结石成分饮食指导结石成分分析•泌尿系统结石是一种终身性疾病，复发率很高，随结石成分不同，在未经防治的患者中，复发率很高；•随结石成分不同，在未经防治的患者中，复发率高达50％～100％，而在接受防治的患者中，复发率可降至10％～15％。•成分分析有利于预防结石复发结石概述临床表现：腰痛、下腹部及会阴部反射痛腹痛腹胀、恶心呕吐、发热血尿、尿频、尿不尽感排尿困难、排尿中断、尿痛体格检查：肾区叩击痛结石概述确诊---------影像学检查B超：X平片：腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、逆行或经皮肾穿刺造影CT/CTU：MRU：放射性核素：结石部位确定•B超•X线/CT结石概述影像学检查B超：可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石可以了解结石以上尿路扩张程度，间接了解肾实质和集合系统情况；对膀胱结石，可同时观察膀胱和前列腺受肠道内容物、肥胖等影响，对输尿管中下段结石敏感性较低B超可作为泌尿系结石的常规检查方法，肾绞痛时首选影像学检查B超：结石声影影像学检查腹部平片（KUB）：可以发现90%X线阳性结石，能大致确定结石位置、大小、数量和形态，初步估计结石化学成分平片上不同成分结石的显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（阴性结石）影像学检查KUB：影像学检查静脉尿路造影（IVU）：了解尿路解剖，确定结石位置发现KUB上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上的可疑钙化灶了解分侧肾功能和肾积水程度急性肾绞痛时，可由于急性尿路梗阻致患侧肾脏不显影或者显影不良影像学检查IVU：影像学检查CT扫描：分辨率高，可发现1mm的结石不易受肠道气体、呼吸运动干扰能通过增强、二维及三维重建（CTU），转换层类似IVU的图像可以了解分侧肾功能、肾积水、肾实质厚度鉴别急腹症时首选影像学检查逆行或经皮肾穿刺造影：有创检查，不作为常规检查手段在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用影像学检查磁共振水成像（MRU）：了解上尿路梗阻情况不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果不受肾功能改变的影响，尤其适合于造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童、孕妇等影像学检查磁共振水成像（MRU）影像学检查肾脏放射性核素扫描（肾脏ECT）：不能直接显示泌尿系结石可显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况主要用来评估分肾功能实验室检查实验室检查：血液分析：钙、肌酐、尿酸、白蛋白、甲状旁腺激素等尿液分析：PH值、白细胞、细菌数、胱氨酸检查等结石分析：成分分析结石治疗治疗目的：保护肾功能最大限度的去除结石减轻疼痛控制感染结石治疗药物治疗：一、肾绞痛的治疗二、排石治疗结石治疗肾绞痛的药物治疗：1、非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠、吲哚美辛2、阿片类镇痛药：二氢吗啡酮、哌替啶、布桂嗪、曲马多阿片类药物治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用结石治疗3、解痉药：M型胆碱受体阻断剂：阿托品、654-2黄体酮：α受体阻断剂：坦索罗辛结石治疗药物排石治疗：临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。结石治疗排石的药物治疗适应症：①结石直径0.5cm-1.0cm，其中以0.6cm以下为适宜②结石表面光滑③结石以下尿路无梗阻④结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周⑤特殊成分结石：尿酸结石、胱氨酸结石⑥外科手术后的辅助治疗结石治疗排石方法：①每日饮水2000-3000ml，昼夜均匀②双氯芬酸钠栓剂塞肛③口服α受体阻滞剂（坦索罗辛）④中医中药⑤溶石疗法：应用于尿酸结石（别嘌醇、枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠）和胱氨酸结石（枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠）⑥适度运动结石外科治疗外科治疗结石指征：结石引起的疼痛不能被药物缓解结石经过排石治疗观察期后仍未排出结石较大，自行或者药物排出机会小结石引起肾功能损害结石并发严重感染结石外科治疗主要手术方式：体外冲击波碎石术（ESWL）输尿管镜下碎石取石术（含硬镜和软镜）经皮肾镜下碎石取石术膀胱镜下碎石取石术腹腔镜下手术传统开放手术结石外科治疗体外冲击波碎石术：结石外科治疗体外冲击波碎石术(ESWL)：适用于＜2cm的肾结石，＜1cm的输尿管结石，肾结石和输尿管上段结石的碎石成功率高于输尿管下段结石结石清除率与结石成分、位置、尿路有无畸形相关碎石次数一般不超过3-5次（依碎石机而定），间隔时间为10-14天结石外科治疗经尿道输尿管硬镜下碎石取石术结石外科治疗经尿道输尿管硬镜下碎石取石术：适用于各类输尿管中下段结石，尤其适合结石并发可疑的尿路上皮肿瘤、X线阴性；对于输尿管上端结石，操作时容易使结石退回至肾盂内，不作为首选常用碎石工具为钬激光或气压弹道，以钬激光较为高效及普及结石外科治疗钬激光能量平台结石外科治疗经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石术：结石亚专科经尿道输尿管软镜下碎石取石术结石外科治疗经尿道输尿管软镜下碎石术：适用于＜2cm的肾结石、输尿管上段结石对于操作熟练者可以处理更大的肾结石配合使用碎石工具为200um的钬激光光纤目前大部分医师认同术前输尿管内留置双J管两周左右肾下盏结石的碎石效果与肾盂肾下盏夹角相关，＜90°时，软镜末端亦难以到达结石处结石亚专科电子输尿管软镜系统结石外科治疗经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术结石外科治疗经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术：•左肾结石•肾结石（孙xx）•右输尿管下段结石•左肾多发结石•肾结石合并输尿管上段结石(钱x)•一期处理肾结石合并输尿管下段结石（傅xx）•双侧肾结石•多囊肾（朱xx）•多发结石（放2根双J管）结石外科治疗经皮肾镜碎石取石术：结石外科治疗经皮肾镜碎石取石术：适应症等同于几乎所有需要开放手术的肾结石、输尿管上段结石常用碎石工具为钬激光、气压弹道、超声碎石（EMS）对于复杂铸型结石可以多通道或分次手术分次手术可以在局麻下进行出血为最好常见的并发症，肾动脉介入止血（DSA）为必要的术后止血保障结石外科治疗PCNL术中结石外科治疗经皮肾镜碎石取石术：结石外科治疗PCNL术前结石结石外科治疗PCNL术后结石外科治疗PCNL体表切口结石外科治疗尿道膀胱镜下碎石取石术结石外科治疗尿道膀胱镜下碎石取石术：适用于膀胱结石、尿道结石可同时行膀胱内局部手术、尿道内手术、前列腺电切术常用碎石工具为钬激光、气压弹道、碎石钳结石外科治疗经尿道膀胱镜下碎石术：结石外科治疗腹腔镜下手术：结石外科治疗腹腔镜下手术：适用于输尿管上段较大结石、部分肾盂内结石以及结石相关的肾切除术主要硬件：超声刀、Ligasure、高清显示系统、气腹机结石外科治疗超声刀综合能量平台高清腹腔镜结石外科治疗腹腔镜下手术：结石外科治疗腹腔镜下输尿管切开取石结石外科治疗切口对比结石外科治疗传统开放手术：随着医疗机械的改进和技术的完善，开放手术比例大大降低少数巨大复杂结石、肾切除、再次手术者需要开放手术主要术式：肾实质切开取石术、肾盂切开取石术、肾部分切除术、肾全切术结石外科治疗输硬镜输软镜肾镜腹腔镜膀胱镜ESWL开放肾结石-----1-2.5CM2.5CM肾外肾盂---2CM任意输石上段0.6CM0.6CM0.6CM1.0CM----1.5CM任意输石中下段0.6CM---------------1.5CM任意膀胱尿道结石--------------任意----任意泌尿系结石常见术式选择简表结石外科治疗结石治疗的两个注意点：一、双侧上尿路结石的处理原则二、合并尿路感染的结石处理原则结石外科治疗双侧上尿路结石的处理原则：1、双侧输尿管结石：总肾功能好先处理梗阻严重侧总肾功能差先治疗肾功能较好侧客观情况两侧相似，先处理主观症状较重侧或技术上容易处理侧2、一侧输尿管结石、一侧肾结石：一般先处理输尿管结石结石外科治疗3、双侧肾结石：一般先治疗容易处理且安全的一侧，梗阻严重或一般情况不佳，先肾造瘘4、孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿：积极外科处理，一般先行输尿管逆行插管或者经皮肾穿刺造瘘术，二次处理结石结石外科治疗5、肾功能处于尿毒症期：先行血液透析，纠正内环境紊乱，同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待病情稳定后在处理结石结石外科治疗合并尿路感染的结石的处理原则：1、行菌尿检查、尿培养2、处理结石前使用抗生素3、对梗阻表现明显、集合系统有感染的结石需置入输尿管导管或肾造瘘管引流，二期处理结石结石外科治疗外科治疗结石方向：微创+联合治疗