急诊清创术

清创术定义对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为清洁创口，并力争尽早闭合伤口的手术，称为清创术。清创术看似简单，实际涉及广泛早期专业处理非常关键今天着重的部分1、重大创伤的现场急救2、简单创伤的清创缝合清创术的历史1363年法国的GuydeChauliac主张清创并扩大伤口以促进引流。1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否则伤口不能愈合。1878年俄国军医CarlReyher阐明清创术和抗菌剂可显著降低死亡率和截肢率。1898年德国莱比锡的Friederic通过动物实验证实污染伤口清创的最有效的时限为伤后6小时以内。1917年协约国《战伤治疗原则》会议上确定切除坏死组织，去除异物，伤口敞开，不加缝闭。初期缝合只适用于8小时内的创口。切口分类清洁切口（Ⅰ类）：可能污染切口（Ⅱ类）：污染切口（Ⅲ类）：已感染2010年卫生部《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》规定：4类麻醉神经阻滞全麻局麻：注意在清洗后进行，局麻药物极限用量：利多卡因：400mg清创时限潜伏期是清创的最佳时期伤后6～8小时新鲜伤口，经彻底清除失活组织、异物、血肿，清洗、缝合后，绝大多数可达到一期愈合术前检查——生命体征评估临床检查：生命高于一切！生命体征？休克？CPR头颅严重损伤？胸腹部严重损伤？大量活动性出血？患者生命的最大威胁是什么？在清创前不要随意用器械或手指等探查伤口术前检查——合并伤检查合并伤运动障碍骨骼、肌肉、肌腱、神经感觉异常大量出血血管术前谈话清创程序清洗1清理2修复3手术步骤-清洗清洗皮肤：无菌纱布覆盖伤口，防止冲洗液流入切口。手术步骤-清洗清洗伤口：大量生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球除去污物、血凝块、异物。手术步骤-清理（1）皮肤清创：切除失活皮肤对不整齐并有血供的皮肤，沿伤口边缘切除1～2mm的污染区域加以修整。手术步骤-清理（2）皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多切除一些。皮下组织：彻底清除污染、失活、不出血的皮下组织血管清创：污染而未断裂，切除血管外膜完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需切除后吻合或行血管移植，保证肢体血供挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎手术步骤-清理（3）手术步骤-清理（4）神经清创：污染轻者，生理盐水棉球轻拭，污染严重者，将已污染的神经外膜小心剥离切除，并尽可能保留其分支肌腱清创：严重挫裂、污染、失去生机的肌腱应予以切除，未受伤的肌腱，小心加以保护手术步骤—清理（5）骨折断端清创：皮质污染深度通常不会超过0.5～1.0mm，松质及骨髓腔渗透可达1cm污染迸入骨髓腔内者，可用刮匙刮除手术步骤—清理（6）骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨钳咬除或用刮匙清除，并用大量生理盐水冲洗。游离小碎骨片应予摘除，凡与软组织和骨膜相连的骨片，尤其是大骨片应保留，以免造成骨缺损。手术步骤-修复（1）清创后直视下将骨折整复：石膏托固定内固定外固定手术步骤-修复（2）血管修复：神经修复：肌腱修复：手术步骤-修复（4）伤口引流：术后均需在伤口低位或另外切口放置引流，并保持引流通畅伤口闭合：伤口闭合与否取决于受伤时间、组织损伤和污染程度及清创是否彻底等。组织损伤及污染程度较轻，清创及时、彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口手术步骤-修复（5）伤口闭合方法：直接缝合、减张缝合植皮术：有皮肤缺损者可行皮瓣修复：血管、神经、肌腱、骨骼等重要组织外露者，宜行皮瓣转移修复伤口，覆盖外露的重要组织缝合缝合：将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及功能缝合只是手段，愈合才是目的。缝合的基本要求切口两侧组织应按层次严密正确对合针距、边距两侧应一致不留死腔缝合线结扎的松紧适当垂直进、出针，顺针的弧度操作常见缝合方法术中注意事项伤口清洗术中注意事项切除失活组织识别组织活力保留活力组织术后处理及观察严重的大范围开放性损伤，维持内环境的稳定。抬高伤肢，促使血液回流。注意伤肢血运、包扎松紧度、伤口有无出血等。伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。术后处理及观察伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。必要时扩创处理。跟骨钉子刺伤一月前后对比防治感染：视污染情况合理使用抗生素卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》33问题：药品质量？手术预防用药必须品种：头孢唑啉、头孢呋辛、克林霉素宁波市目前招标价：•头孢唑林＜1.5元/0.5-1g，3.3元/2g•头孢呋辛＜2元/1g，2.26元/1.5g（西力欣针，22元/0.75g，88元/日）•克林霉素针0.15-1.2g，＜4元如何保证药品质量？亟待解决！感染伤口病原诊断困难之原因分析拆线根据伤口部位及愈合情况，术后1～2周拆线一般情况：头面颈部4～5日下腹部、会阴部6～7日胸、上腹、背、臀部7～9日四肢10～12日减张缝线14日青、壮年可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可推迟拆线时间，必要时间隔拆线无菌术临床实施方法灭菌消毒操作规程管理制度手术物品的灭菌、消毒方法高压蒸汽灭菌法煮沸法火烧法药液浸泡法甲醛蒸汽熏蒸法操作规则和管理制度目的：防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染内容：手术人员的术前准备病人手术区的准备手术进行中的无菌原则手术室的管理手术人员的准备手和前臂的准备,包括肥皂、酒精、新洁尔灭浸泡或碘伏、碘酊消毒法手术人员的准备穿无菌手术衣手术人员的准备戴无菌手套患者手术区的准备根据手术部位、范围进行消毒。必须按正规的方法操作。要求手术切口周围15厘米铺无菌巾和大无菌单，以保护手术部位不受污染手术进行中的无菌原则肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可捡回。