高血压病诊断、鉴别诊断、防治原则

高血压病诊断、鉴别诊断、防治原则西安医学院医院心内科刘东武高血压定义高血压是指在未用抗高血压药的情况下收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；收缩压≥140mmHg舒张压＜90mmHg列为单纯収缩期高血压；将120—139/80—89mmHg列为正常高值目前正在应用抗高血压药，血压虽然低于140／90mmHg，亦应诊断为高血压。血压与心血管病危险高血压的危险分层一、血压水平二、其他因素：（1）有无其它危险因素（2）有无靶器官损害（3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险分层和确定治疗方案用于危险性分层的危险因素（2004）心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C3.6mmol/l(140mg/dl)或HDL-C1.0mmol/l(40mg/dl)早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm肥胖：BMI≥28kg/m2C反应蛋白≥10mg/L或高敏C反应蛋白3mg/Ll缺乏体力活动TC:总胆固醇LDL-C:低密度脂蛋白HDL-C:高密度脂蛋白BMI:体重指数WC:腰围用于危险性分层的危险因素（2004）靶器官损害（TOD）左心室肥厚（心电图、超声心动图：LVMI或X线）超声显示有动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或超声发现有动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高男性115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124µmol/L（1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿30-300mg/24h；白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度并存的临床情况（ACC）（2004）脑血管疾病缺血性卒中脑出血史短暂性脑缺血发作（TIA）史心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性133µmol/L（1.5mg/dl);女性124µmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（300mg/24h)肾功能衰竭（血肌酐）177µmol/L或2.0mg/dL）重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)心血管危险水平分层血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人15%、中危人15-20%、高危病人20-30%、很高危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准高血压诊断模式高血压分级危险分层靶器官损害及临床情况诊所血压测量规范至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计和大小合适的袖带诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值记录高血压病的诊断非同日休息15分钟后测血压3次，均达到或超过成人高血压标准，且能排除继发性高血压者，可诊断为原发性高血压。高血压病的鉴别诊断肾性高血压（1）肾实质性高血压，见于急慢性肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎；糖尿病肾病。（2）肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄肾素分泌血管紧张素Ⅱ血压查体：上腹部或背部可闻及血管杂音，肾动脉造影可明确。高血压病的鉴别诊断大动脉炎常见为腹主动脉缩窄，腹部可闻及血管杂音，双下肢血压血管造影可确诊。测量四肢血压高血压病的鉴别诊断内分泌代谢病高血压（1）原发性醛固酮增高症基本病理改变为肾上腺皮质球状带增生或腺瘤，分泌醛固酮肾超常潴钠排钾血压升高。特点：高血压伴低血钾，重者为重度高血压伴周期性肌无力或麻痹。肾上腺B超，CT可明确诊断。高血压病的鉴别诊断（2）皮质醇增多症（库兴氏综合症）基本病理改变为肾上腺皮质束状带增生或腺瘤，糖皮质激素分泌水钠潴留血压升高。特点：血糖向心性肥胖，满月脸，皮肤细薄，中等度高血压。肾上腺B超，CT可明确诊断。高血压病的鉴别诊断（3）嗜铬细胞瘤：基本病理多为肾上腺髓质肿瘤，少数可位于交感神经节。瘤体为为成熟的嗜铬细胞，可持续或间断地释放大量儿茶酚胺持续性或阵发性高血压。特点：多为阵发性血压骤升，伴头痛，面色苍白，出汗，心动过速等儿茶酚胺增多的表现，严重可有心绞痛，心律失常甚至急性左心衰或脑血管意外。血中儿茶酚胺增高，B超或CT可发现肾上腺肿瘤，结合临床可明确诊断。高血压的治疗远期治疗目标：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险血压目标：收缩压、舒张压140/90mmHg;老年患者的收缩压150mmHg；糖尿病或肾病血压130/80mmHg降压治疗的策略对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗策略启动高血压的治疗条件2004年高血压指南检查病人、危险评估，进行临床判断低危观察3-12月，再决定治疗中危如病情允许，先观察血压及危险因素3-6个月由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗非药物治疗措施减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟高血压的药物治疗治疗目标:通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险。降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药，每日给药一次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗降压药物的种类利尿剂适应症：轻／中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭禁用：痛风限制：血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾,糖耐量降低和心律失常等不良反应。中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类ß－阻滞剂适应症：轻／中度高血压劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病II-III度心脏传导障碍限制：１型糖尿病，重体力劳动者中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类钙拮抗剂(CCB)适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病，禁用：妊娠限制：非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛，AMI(以上不适用于长效二氢吡啶类）中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类a－阻滞剂适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大，限制：体位性低血压中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：妊娠,双侧肾动脉狭窄血肌酐3mg/dl,高血钾中国高血压防治指南编写专家组降压药物的种类血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)适应及禁忌与ACEI相同，尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者。中国高血压防治指南编写专家组特殊人群的降压治疗老年人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者；冠心病稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或β阻滞剂急性冠脉综合征时用β阻滞剂和ACEI，心梗后用β阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂；心衰症状轻者用ACEI和β阻滞剂；症状重的可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。特殊人群的降压治疗糖尿病高血压要求降至130／80mmHg以下，因此常须联合用药。利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂。脑卒中有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症：BP＞180/120mmHg并发进行性靶器官功能不全，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层动脉瘤高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象处理降压目标是尽快静注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后2-6小时内血压降至约160/100-110mmHg，若病情允许在以后24-48小时逐步降低血压达正常水平。例外情况：急性缺血性卒中没有临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右。高血压危象处理常用药物短效口服药：卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。静脉降压药：硝普钠、乌拉地尔，吩妥拉明。转诊指征（1）需排除除继发性高血压，而社区医院条件尚不具备者。（2）经正规治疗不能控制的2-3级高血压病者。（3）重度高血压致心功能障碍或肾功能衰竭者。（4）出现高血压危象者。谢谢！