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护理评估郑艳萍相关知识回顾实施评价计划诊断评估护理程序概述课程简介内容身体评估常见症状体征正确运用会谈及身体评估的基本方法和技巧;根据评估所见区分正常与异常体征;全面系统地收集病人的主、客观资料;概述护理评估收集资料分析整理资料记录资料护理评估资料的来源资料的分类资料的内容收集资料的方法一、资料的来源第一来源:病人第二来源:与护理对象有关的人员:如亲属、同事其他保健人员:医生、护士护理对象的健康记录:住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献二、资料的分类根据资料的来源主观资料:是人的主观感受客观资料:通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。二、资料的分类根据资料的时间既往资料:过去健康资料,如既往史、治疗史、过敏史等。现时资料:现在发生的疾病有关的资料,如现在的T、P、R、BP。一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等现在健康状况:包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。三、资料的内容三、资料的内容既往健康状况:既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等心理方面:包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等社会方面:包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度等。四、收集资料的方法观察法:运用感官、知觉获取资料交谈法:护理体格检查:视触叩听查阅有关资料和文献:交谈法:护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。(1)目的:有助于获得可靠、全面的病人健康资料;沟通感情,建立良好的护患关系;及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息;为病人提供心理支持。交谈法:(2)方式①正式交谈:按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。②非正式交谈:在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然,有助于护士了解病人的真实感受。交谈法:(3)交谈要点:交谈环境舒适、安静,有利于保护病人的隐私;向病人明示谈话的目的和所需的时间;抓住主题,引导交谈;注意倾听,及时反馈;语句表达清晰,语意明确,语速适当;谈毕小结。五、护理评估的步骤收集资料组织资料核实资料记录资料身体评估PhysicalAssessment概念用自己的感官或传统的工具找出正常或异常征象细致的观察系统的检查操作过程中需注意的事项要有“爱伤”精神适宜的环境检查者与被检查者的准备手法准确、规范内容全面、又要重点突出按顺序依次进行手脑并用动态观察基本评估法一、视诊概念:以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。适用范围全身一般状态:年龄、性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。局部表现:皮肤、黏膜颜色、关节外形等二、触诊概念检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法。常用部位—指腹和掌指关节的掌面适用范围是腹部评估的重要方法方法目的不同→施加的压力不同浅部触诊:体表潜在病变深部触诊:腹腔脏器的大小及腹部包块二、触诊三、叩诊概念:手指叩击或手掌拍打被检查部位体表,使之震动而产生音响,根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的方法。适用范围:辨别部位或器官的位置、大小、形状及密度。叩诊方法:间接叩诊法:直接叩诊法:间接叩诊法叩诊要点手的姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作要灵活、短促、富有弹性。间接叩诊法正误图直接叩诊法方法:右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位,借拍击的反响和指下的震动感来判断。适用范围:胸部、腹部面积大的病变,如大量的胸水或腹水。叩诊音影响叩诊音的因素叩诊组织的密度、弹性、含气量距体表的距离叩诊音的种类清音:正常的肺部浊音心肺界、肺肝界等叩诊音实音肝、脾、心脏等鼓音胃泡区、腹部等过清音肺气肿叩诊音清音:音调低,音响较强,震动时间较长浊音:音调较高,强调较弱,震动时间较短实音:音调更高,强调更弱,震动时间更短鼓音:音响较清音更强,震动时间亦较长过清音:介于鼓音与清音之间不同叩诊音的性质比较鼓音过清音清音浊音实音音调音响持续时间低强长高弱短叩诊注意事项环境安静充分暴露、肌肉放松对称部位比较叩诊音与振动感相结合四、听诊概念:听觉听取身体各部声音适用范围:心肺检查方法直接听诊法间接听诊法注意事项听诊器的使用:耳件、体件和软管。五、嗅诊概念:嗅觉适用范围:皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道呕吐物和排泄物,脓液或血液。方法:汗液味、呼气味、呕吐物、痰液味、粪便味、尿液味一般评估全身状态评估皮肤评估淋巴结评估一、全身状态1.生命体征2.意识状态3.生长发育4.营养状态5.面容与表情6.体位7.姿势与步态8.语言沟通能力9.学习能力(一)意识状态正常人意识清晰、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确意识障碍意识障碍的不同表现1.嗜睡病理性睡眠状态轻刺激可唤醒,但很快又入睡能正确反应,但反应迟钝2.意识模糊有简单的精神活动定向力障碍意识障碍的不同表现3.昏睡病理性睡眠状态强刺激可有反应对问话不能正确反应4.昏迷浅昏迷深昏迷意识障碍的不同表现5.谵妄兴奋性增高home浅昏迷深昏迷疼痛刺激+-深浅反射+-肌肉紧张度+-(二)生长发育评价方法年龄与智力、体格成长状态的关系体型无力型(瘦长型)超力型(矮胖型)正力型(均称型)腹上角,即胃与胸口相接的部位,为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角,又称胸骨下角,相当于横膈的穹隆部。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。Homenext体型无力型(瘦长型):体高肌瘦,颈、躯干、四肢细长,肩窄下垂,胸廓扁平,腹上角小于90度超力型(矮胖型):体格粗壮,颈、四肢粗短,肌肉发达,肩宽平,胸围大,腹上角大于90度正力型(匀称型):身高与体重比例适中,躯干、四肢及身体各部分匀称,正常人多为此型。(二)生长发育生长发育异常内分泌系统疾病、营养缺乏Homenext(三)营养状态判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一判断方法综合判断:依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。判断方法皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中等介于两者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏(三)营养状态2.身高与体重的关系(1)标准体重(kg)=身高(cm)-105(男)-105-2.5(女)肥胖:高20%以上消瘦:低10%以上恶病质:home(三)营养状态(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)肥胖的标准男性:>27女性:>253.皮下脂肪厚度(四)面容与表情正常人面色红润、表情自然、神态安逸患病后痛苦、忧郁、疲惫等临床常见病容急性病容home(四)面容与表情慢性病容home贫血面容二尖瓣面容甲亢面容(四)面容与表情(五)体位临床常见体位自动体位:身体活动自如,不受限制被动体位:不能随意调整或变化位置强迫体位:为减轻痛苦被迫采取位置home强迫体位:强迫仰卧位:急性腹膜炎强迫俯卧位:脊柱疾病强迫侧卧位:一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位:心肺功能不全强迫蹲位:发绀型先天性心脏病强迫停立位:心绞痛辗转体位:胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位:破伤风及小儿脑膜炎(六)姿势与步态正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态:小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态:佝偻病、大骨节病跨阈步态:腓总神经麻痹剪刀式步态:脑性瘫痪及截瘫home(七)语言沟通能力注意有无语言沟通障碍可能的原因神经和发音器官病变;情绪、情感或思维异常;语言不同home(八)学习能力计算力、理解力、记忆力、判断力、集中精力等home二、皮肤的评估(一)颜色正常人主要改变苍白原因发红原因(一)颜色黄染原因紫绀原因(二)弹性弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起,松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病(三)温、湿度温度湿度出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗(四)皮肤损伤1.皮肤溃破、外伤等2.皮疹临床意义评估内容出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等(四)皮肤损伤常见皮疹斑疹:局部皮肤发红,不凸出皮面丘疹:局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹:丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹:凸出皮面,苍白或红色,大小不等的局限性水肿疱疹水疱疹脓疱疹(四)皮肤损伤(四)皮肤损伤3.皮下出血瘀点:直径2mm紫癜:直径3~5mm瘀斑:直径5mm血肿:片状+显著隆起(四)皮肤损伤(五)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣—皮肤小A分支性扩张肝掌(六)水肿皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多.可凹性水肿—指压后可出现凹陷检查方法及部位分度轻度:眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷,平复较快中度:全身,较深凹陷,平复缓慢重度:身体下垂皮肤发亮,液体渗出三、淋巴结检查部位及顺序颌下→颈部→锁骨上窝→腋窝→腹股沟颌下淋巴结颈部淋巴结锁骨上窝淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结三、淋巴结检查方法滑动触诊检查内容大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动度三、淋巴结临床意义根据引流区域寻找原发病灶常见病因局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、肿瘤转移全身淋巴结肿大淋巴腺炎、淋巴瘤、白血病等头部及其器官一、头颅头发头皮头颅大小及形状“头围”二、眼1.眼睑水肿、闭合障碍2.结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等眼睑翻转方法二、眼3.巩膜黄染4.角膜透明度、溃疡、云翳5.瞳孔大小形状正常等大等圆直径3~4mm二、眼常见异常扩大缩小大小不等对光反射直接~间接~描述语:灵敏/迅速、迟钝、消失二、眼6.眼球突出、下陷运动7.视觉功能视力、视野、色觉三、耳耳廓外耳道异常分泌物乳突压痛听力粗测听力四、鼻外形鼻翼扇动鼻衄鼻腔是否通畅、有无异常分泌物四、鼻鼻窦压痛额窦上颌窦五、口腔1.口腔气味2.口唇3.口腔粘膜有无溃疡、出血、粘膜疹4.牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等牙齿病变标注格式1.中切牙2.侧切牙3.尖牙4.第一前磨牙5.第二前磨牙6.第一磨牙7.第二磨牙8.第三磨牙例:“”876543211234567887654321123456786五、口腔5.牙龈有无红肿、溢脓、出血6.舌舌苔、舌质颜色大小伸舌有无偏曲五、口腔7.咽部粘膜有无红肿、淋巴滤泡扁桃体有无肿大及分度颈部一、姿势及运动正常人斜颈颈强直脑膜刺激征之一二、颈静脉充盈度正常人平卧位:锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内立位或坐位:不见充盈颈静脉怒张概念:30~45°半卧位临床意义:右心衰三、甲状腺正常人评估方法与内容视诊:大小、轮廓触诊:大小、轮廓、质地、震颤听诊:血管杂音三、甲状腺甲状腺肿大分度I度II度III度常见病因甲状腺功能亢进单纯甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺癌四、气管移位移向健侧移向患侧重点及难点评估方法叩诊手法叩诊音一般及头颈部评估意识状态、营养状态、体位及皮肤评估;瞳孔的评估;颈强直、颈静脉怒张。
本文标题:57护理评估
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