体液与营养代谢

1体液与营养代谢2第一节体液代谢、酸碱平衡及其维持体液的含量、分布和组成体液(bodyfluid)体内的水和溶解在其中的物质。3一、体液的容量和分布（Volumeanddistributionofbodyfluid）normalmetabolismofwaterandelectrolytes水在不同年龄人中所占比例不同45ICF40%组织间液15%透细胞液2%慢交换液2%血液5%Fig.1体液的分布体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。normalmetabolismofwaterandelectrolytes6第三间隙液或透细胞液（体重1％组织间液10%）如关节腔液体、消化道液体7二、水的生理功能和水平衡（Physiologicfunctionandmaintenanceofwater）(一)水的生理功能(Functionofbodywater)1.是一切生化反应进行的场所；同时还参与水解、水化、加水脱氢等重要反应；2.水不仅是良好的溶剂，能使许多物质溶解，而且黏度小，易流动，因而有利于营养物质和代谢产物的运输；3.对体温调节起重要作用；4.具有润滑作用5.结合水的作用normalmetabolismofwaterandelectrolytes8水，永远是谈论生命时离不开的话题……9进出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量10水的平衡：1、经皮肤和肺的水分蒸发：850ml2、经肾排泄：＜400ml为少尿3、出入消化道的水分：分泌消化液8000ml低氯性碱中毒4、第三间隙液体：腹水、水肿、肠梗阻11血浆与细胞间液的交换调节12(Waterandelectrolytesbalance)水与电解质平衡体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)相对恒定normalmetabolismofwaterandelectrolytes13电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子14ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-血[Na＋]140mmol/L血[Cl－]104mmol/L血[HCO3－]24mmol/L平均正常值normalmetabolismofwaterandelectrolytes三、体液的电解质（Electrolyteinbodyfluid）15各种体液主要电解质含量(mmol/L)035-85535-85汗液301005140肠液401108140胆汁0-1540-805148胃液1510-302010-30唾液931479细胞内液22-281034.5142血清HCO3-Cl-K+Na+体液normalmetabolismofwaterandelectrolytes三、体液的电解质（Electrolyteinbodyfluid）16电解质的生理功能一、维持晶体渗透压和酸碱平衡晶体渗透压取决于体液中溶质的分子或离子数目，与微粒大小无关。细胞外液中的Na+Cl-HCO3-共同维持晶体渗透压，尤其Na+最重要。17电中性定律:Cl-↓HCO3-↑剧烈呕吐，Cl-↓，HCO3-代偿性↑低氯性碱中毒大量输入等渗盐水，Cl-↑，HCO3-代偿性↓高氯性酸中毒18二、维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位参与动作电位形成三、参与新陈代谢，酶的激活剂或辅助因子四、构成组织的成分，如骨骼、牙齿19四、体液平衡的调节渴感神经－内分泌系统调节抗利尿激素（ADH）肾素－血管紧张素－醛固酮心房利钠多肽（ANP）皮肤的调节20血管紧张素Ⅱ血浆晶体渗透压有效血容量渴感(一)渴感(Thesensitionofthirst)渗透压感受器+饮水血浆晶体渗透压渴感消失下丘脑视上核侧面有口渴中枢；normalmetabolismofwaterandelectrolytes21五、酸碱平衡的维持（掌握内容）（一）pH缓冲系统血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPrHCO3-／H2CO3=24／1.2=20/1血浆的缓冲：H++HCO3-H2CO322五、酸碱平衡的维持（掌握内容）（二）肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用H+--Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出（四）组织细胞的缓冲池23血浆缓冲系统：强大迅速，持续不长肺的调节：仅调节CO2，30分钟达高峰肾脏的调节：数小时后起效，维持时间长组织细胞的缓冲：3~4小时起效，引起钾异常24内环境稳定是手术成功的基本保证外科急重症：严重创伤、烧伤、肠梗阻、腹膜炎可引起水、电解质、酸碱失衡。25第二节水、电解质平衡失调水、钠失调钾失调钙、镁和磷的失调26一、水、钠失调的分类▲水、钠不足：1、高渗性缺水2、低渗性缺水3、等渗性缺水▲水、钠过多：1、水过多2、钠过多：①高容性高钠血症②等容性高钠血症3、血钠浓度正常的细胞外液过多2728等渗性缺水（急性）原因：消化液急性丧失；体液丧失感染区或软组织内;烧伤病理生理：水、钠等量丢失,细胞外液迅速减少，最常见的容量丢失29临床表现：缺水症状：口渴（血容量）；缺钠症状：恶心、呕吐、偶有肌肉抽痛。轻度：2%-4%,口渴、少尿、恶心、无力中度：5%,心容量不足表现重度：6%-7%，休克，代谢性酸中毒化验检查：尿比重增高，明显血液浓缩，血Na+、Cl-无明显降低30等渗性失水的诊断诊断：1，病史：2，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩31治疗原则(1)防治原发病(2)合理输液。按体重百分比估算丧失量，补液量（ml）=kg×5%首选平衡液，先补计算量的1/2～1/3，容量补充至尿量达40ml/h时补K+。再补每日生理需要量的水2000ml、Na+4.5g。为什么不输大量生理盐水？高氯性酸中毒32一男性病人30岁，体重60KG，因腹痛，呕吐3天，诊断为急性机械性肠梗阻入院。体检：精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。如何处理？补水？补钠？33高渗性缺水（原发性）高渗性缺水（原发性）Na+150mmol/L原因：摄入水分不足：禁食；丧失水分过多：出汗病理生理：失水多于失Na+，细胞内液减少为主；34临床表现：缺水症状为主，口渴甚；晚期血压下降，脑细胞缺水致谵妄、昏迷缺水程度及治疗轻度中度重度缺水量为体重的2～4%4～6%﹥6%化验检查：尿比重高；轻度血液浓缩；血Na+高35治疗原则(1)防治原发病(2)按体重百分比估算失水量，5%葡萄糖液(3/4)或低渗(0.45%)盐水(1/4)；适量补Na+；尿量达40ml/h时补K+；注意纠正酸中毒；再补日需液量2000ml；48h内纠正。(先糖后盐)。36患者，男，80岁，50KG。因左侧肢体活动不利6年，昏迷6h入院。患者6年前脑梗死后致假性球麻痹，出现吞咽困难，进食后呛咳，一直进食半流质，近几日嗜睡，进食及饮水量减少。入院查体：T37.5℃，P58次/min，R26次/min，BP154/84mmHg,电解质Na+172.9mmol/L,Cl-144.2mmol/L。37补水量=KG×6%=3000ml根据测得的血Na+浓度来计算。补水量(ml)=（172-142）×体重(kg)×4=3600ml。当日先给补水量的一半，即约1.5L，另一半在次日补给，此外，还应补给当日需要量。补液时需注意，虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的，在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。38低渗性缺水（慢性）病因：消化液的持续丢失；大创面慢性渗液或大面积烧伤；利尿剂；医源性；实验室检查：尿液Na+、CI-明显减少甚至缺如。尿比重低，血钠、血浆渗透压低39缺水程度脱水征轻度：血Na+130～135mmol/L,丧失0.5g/kgNaCl疲乏无力、头晕、手足麻木，口渴不明显中度：血Na+120～130mmol/L,丧失0.5～0.75g/kg恶心、呕吐、血压下降、站立性眩晕、尿少重度：血Na+120mmol/L以下,丧失0.75～1.25g/kg神志不清、肌肉痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，木僵、昏迷，休克治疗：1）防治原发病2）合理补液轻中度可补充等渗透液，重度的补充高渗液5%氯化钠溶液200～300ml，慢滴！严重时抢救休克40应补氯化钠总量（g）=kg×0.5g/kg应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.035一般可先给缺失总量的1/2～1/3，加上日需要量的氯化钠4.5g和水,然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。如：60kg×0.5g/kg=30g氯化钠30g×1/2+4.5g=19.5g氯化钠5%葡萄糖盐水2000ml=2000×0.9%=18g氯化钠41等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水42对机体的影响(effectstothebody)等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水转归43水中毒（稀释性低血Na+）原因：摄入水量超过排出水量：抗利尿激素分泌过多；肾功不全；输液或饮水过多病理生理：循环容量增多；血Na+低；C内外渗透压均低临床表现：急性：脑水肿、颅高压、脑疝慢性：慢性颅内压增高征、体重增加化验检查：渗透压低；红细胞系统等检查治疗：停止水摄入；利尿脱水；静滴高渗盐水改善低渗状态；预防为主44细胞内外液量均，渗透压均水潴留的主要部位是细胞内对机体危害最大的是脑水肿45诊断与鉴别诊断诊断：病史、临床、实验鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手水中毒（稀释性低钠血症）(限水、补钠)低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠）临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时尿钠＞20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。46体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)二、钾代谢——钾的含量及体内分布47正常钾代谢（3.5mmol/L血钾浓度5.5mmol/L）摄入(intake)：食物吸收(absorption):肠道分布(distribution)：98%细胞内(ICF)2%细胞外(ECF)排泄(excretion):肾（80%～90％）肠(10％)皮肤48低钾血症的原因和机制(Causesandmechanisms)1.摄入不足(decreasedK+intake)钾来源减少不吃也排Hypokalemia492.失钾过多(increasedK+excretion)消化液丢失肾失钾◣排钾性利尿剂◣渗透性利尿◣皮质激素、醛固酮↑Cusing’sdisease◣……503.钾向细胞内转移(K＋shiftsintothecells)胰岛素治疗(insulintherapy)碱中毒(alkalosis)低钾性家族性周期性麻痹(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)51表现(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻52复极延缓→T波低平,出现U波传导性↓→P-R间期延长，QRS波增宽自律性↑→房性、室性期前收缩◣心电图的变化53严重者可出现室扑、室颤、心脏骤停、休克、猝死54对肾功能