凝血功能障碍.

凝血功能障碍ICU郑晓军凝血因子影响凝血功能的血液成分正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程1.凝血酶原激活物的形2.凝血酶原（II）凝血酶（IIa）3.纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）一、血液凝固内源性凝血系统外源性凝血系统接触带负电荷物质组织损伤因子XII组织因子TF（因子III）启动凝血过程启动凝血过程内凝系统外凝系统1ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+ⅩⅩa凝血酶原激活物形成凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2++PL)凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白原纤维蛋白血液凝固机制示意图抗凝系统完整的血管壁、正常的血流速度纤维蛋白形成保持在较低活性肝脏对血液循环中活化的凝血因子的灭活血液中的抗凝因素：TFPI、ATIII、Haparin、蛋白C抗凝机制细胞抗凝系统单核巨噬细胞体液抗凝系统组织因子途径抑制物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)肝素蛋白C系统（PC）组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)TFPI：内皮细胞合成的糖蛋白TFPI结合ⅩaTFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合抑制Ⅶa/TF活性作用过程抗凝血酶III(AT-III)为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌；与IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa分子上的丝氨酸残基结合，封闭它们的活性中心肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。蛋白质CProteinC，PC抗凝作用：激活剂：凝血酶﹢血栓调节蛋白(1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)促进纤溶：释放纤溶酶原激活物，灭活纤溶酶原激活物抑制物肝脏合成蛋白质C作用机制纤溶系统纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤溶酶原激活过程激活过程纤溶酶原激肽释放酶t-PAu-PA内激活纤溶酶外激活纤溶抑制物凝血系统与纤溶系统相系凝血与抗凝血系统保持相对平衡凝血与抗凝血系统保持相对平衡血液不凝凝固凝固（血栓性疾病）不凝（血友病）消耗性凝血障碍循环血管内血管外止血（正常）（异常）多发性微血栓DIC出血发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!一）凝血系统的激活1、组织损伤，激活外源性凝血系统组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量2，内源性凝血系统激活Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接触而激活:胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间的链裂解:激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒血管损伤TF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。单核巨噬细胞、PMN和(或)T淋巴细胞TNF、IL-1、IFN、PAF、补体C3a、C5a胶原暴露Ⅻ继发性凝血疾病在ICU以继发性凝血功能障碍为多见维生素K缺乏：引起凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ在肝内的形成减少。肝脏疾病：肝脏是人体内多种凝血因子的合成场所。人体凝血因子4种在肝内合成，参与凝血的纤维蛋白原和凝血酶原也在肝脏内合成。所以，患肝病时容易引起凝血延长及发生出血倾向。凝血因子消耗性疾病。维生素K缺乏食物摄入不足。胆道阻塞，吸收不良或实质性肝脏疾病者。某些药物者：抗惊厥剂，抗凝剂，某些抗生素（特别是头孢子菌素），水杨酸盐和大剂量维生素A或E。肝脏疾病出了因子VIII和vWF,所有凝血因子和调控蛋白都在肝脏合成。维生素K代谢异常。纤维蛋白聚合异常。血小板减少，血小板功能缺陷。凝血因子消耗(DIC为主要代表)感染恶性肿瘤广泛组织创伤体外循环及产科意外临床表现出血低血压或休克器官功能障碍溶血性贫血出血突然发生广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现。肺泡肺内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）心肌肝低血压或休克出血回心血量减少、心输出量降低肺动脉高压、右心负荷加重外周血管阻力降低、通透性增加实验室检查凝血功能检查主要包括血浆凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR），纤维蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶时间（TT）血小板计数；D-二聚体；FDP;血浆鱼精蛋白副凝固实验等等。治疗治疗原发病是根本措施纠正凝血功能紊乱：抗凝小剂量肝素的应用(5-10u/kg.h)，补充凝血物质，抗纤溶。抗血小板抗自由基肝素抗凝机制抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；与AT-III结合，增强其效应刺激内皮细胞释放组织源性纤溶酶原激活物抗凝作用抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；与AT-III结合，增强其效应刺激内皮细胞释放组织源性纤溶酶原激活物小剂量肝素治疗：在肝素治疗时，必须考虑到血中的ATⅢ水平。肝素小剂量治疗，肝素5000ul次，每日皮下注射2～3次。也可静脉给药。对仍不能控制者，可能由于ATⅢ减少，要给输血及血浆以提高AT-Ⅲ的水平。血中浓度在15-60分钟后开始上升，1～5小时达高峰，7小时后逐渐消失。小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室的监测。Thanks!