2016支气管哮喘防治指南(儿童)终稿

《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016版)》解读哮喘指南的推广与规范化治疗（儿童）内容支气管哮喘的定义儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的分期与分级难治性哮喘儿童支气管哮喘的治疗治疗儿童哮喘常用的药物儿童哮喘防治教育与管理哮喘的未来研究的方向儿童哮喘病例分享支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义2016版支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。2008版支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断•一、儿童哮喘的临床特点•二、＜6岁儿童喘息的特点•三、哮喘的诊断标准•四、哮喘诊断的注意点•五、咳嗽变异性哮喘（CAV）的诊断•六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查一、儿童哮喘的临床特点1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异的呼吸道症状。2.典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：•诱因多样性：上感、过敏原暴露、剧烈运动…•反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；•时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；•季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；•可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。3.湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史,增加哮喘诊断的可能性。4.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于严重的气道阻塞，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。5.哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征。二、＜6岁儿童喘息的特点1.按症状表现形式分为：•发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。•多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时）。•临床上这两种喘息表现形式可相互转化。早期一过性喘息–多见于早产和父母吸烟者–主要原因是环境因素导致的肺发育延迟–大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息–3岁前起病–主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息–喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状–无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘–有典型的特应症，往往伴有湿疹–哮喘症状常迁延持续至成人期–气道有典型的哮喘病理特征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实使，这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。具备典型的临床症状或体征：1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷三、喘息的诊断标准临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：一．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽二．同时应至少具备以下一项：1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400ug）后15min第一秒用力呼气量(FEVl)增加≥12%；②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%。3.最大呼气峰流量(PEF)日间变异率（连续监测2周）≥13%。儿童哮喘的漏诊率达30%。对于临床症状和体征提示哮喘，尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。80％以上的哮喘起始于3岁前，持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期，早期识别，早期干预有利于疾病的控制四、哮喘诊断的注意点哮喘预测指数可评估幼龄儿童发生持续性哮喘的危险度：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素，为哮喘预测指数阳性。次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％(3)与感冒无关的喘息。主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据6岁喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：①多于每月1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的咳嗽或喘息；③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；④喘息症状持续至3岁以后；⑤抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。⑥哮喘预测阳性。＜6岁儿童、临床表现不典型、高度怀疑哮喘采取措施①尽早开始试验性治疗；②定期评估治疗反应；③药物治疗4-8周无明显反应，建议停药；④进一步诊断评估。⑤大部分学龄前喘息儿童预后良好，也可自然缓解，必须定期重新评估（3-6个月）咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（1～4项为诊断基本条件）：①咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效③抗哮喘药物诊断性治疗有效④排除其他原因引起的慢性咳嗽⑤支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测2周)≥13％⑥个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性五、咳嗽变异性哮喘（CAV）的诊断六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测有助于哮喘确诊；是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据对于FEV1≥正常预计值80％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1正常预计值80％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊过敏状态检测早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏是预测发生持续性哮喘的高危因素。反复喘息的儿童均推荐。气道炎症指标检测诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数；呼出气一氧化氮(FeNO)水平。(非特异性诊断指标)支气管镜检查反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管一气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。胸部影像学检查哮喘诊断评估时，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，依据临床线索，选择进行胸部X线平片或CT检查。哮喘临床评估工具儿童哮喘控制测试C-ACT，哮喘控制问卷ACQ和儿童呼吸和哮喘控制测试TRACK。儿童支气管哮喘的分期与分级哮喘分期•突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性发作期•近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状慢性持续期•经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上临床缓解期哮喘的分级控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制病情严重程度的分级：依据哮喘控制所需的的治疗级别进行回顾性评估分级哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗一、哮喘控制水平的分级1、哮喘症状控制水平的评估：通过评估近4周的哮喘症状，确定目前的控制状况（表l、表2）分为良好控制、部分控制、未控制表1≥6岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目a良好控制部分控制未控制日间症状＞2次/周无存在1~2项存在3~4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用＞2次/周因哮喘而出现活动受限注：a用于评估近4周的哮喘症状表2＜6岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目a良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状＞1次/周无存在1~2项存在3~4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用＞1次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）注：a由于评估近4周的哮喘症状2、未来危险因素评估：肺功能检测是未来风险评估的重要手段①未来发生急性发作危险因素；未启动ICS治疗；ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）；频繁使用短效β2受体激动剂(SABA)。②不可逆肺功能损害危险因素：未启动ICS治疗；ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）。③药物相关不良反应危险因素：过度使用SABA(使用定量压力气雾剂200吸／月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。二、疾病严重程度分级轻度持续哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良控制的哮喘；中度持续哮喘第3极阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘重度持续哮喘需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘三、哮喘急性发作严重度分级表3≥6岁儿童哮喘急性发作严重度分级a临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）80SABA治疗前：＞50~80SABA治疗后：＞60~80SABA治疗前：≤50SABA治疗后：≤60无法完成检查血氧饱和度（吸空气）0.9~0.940.9~0.940.900.90注：a（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；（2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效β2受体激动剂表4＜6岁儿童哮喘急性发作控制严重程度分级a症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）a≥0.92＜0.92讲话方式b能成句说单字脉搏（次/min）＜100＞200（0~3岁）＞180（4~5岁）紫绀无可能存在哮喘音存在减弱，甚至消失注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；b需要考虑儿童的正常语言发育过程；c判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级难治性哮喘难治性哮喘概念：难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少3-6个月仍不能达到良好控制的哮喘判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应难治性哮喘的诊断和评估应遵循的基本程序儿童支气管哮喘的治疗一、治疗的目标1.达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能力3.使肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡二、防治原则防治原则：•越早越好•长期、持续、规范、个体化•药物和非药物治疗相结合治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理疾病评估预干预或间歇使用抗炎适级（强化）选用长期控制药（ICS，LTRA，联合治疗）停药观察，