康复科护理查房

脊髓损伤的康复护理实习生：胡建艳、周静、许迎春、陈文肇、王芮指导教师：王明霞康复科实习生：胡建艳、周静、陈文肇、许迎春、王芮指导老师：王明霞2、相关知识3、康复措施4、护理诊断5、护理措施6、健康教育目录1、病历导入病历导入•患者李世斌，男性，44岁，因“颈椎骨折术后伴四肢运动、感觉功能障碍24天”于2013-07-22门诊入院。•患者于2013-06-28开车时汽车不慎侧翻（颈部着地），当即出现意识清楚，四肢活动不能（具体情况不详）。急诊120送于慈溪人民医院求治，给予摄片示：颈6椎体爆裂性骨折伴颈椎脊髓损伤。于2013-07-05行颈椎骨折切开钢板内固定术。术后给予抗感染、脱水、止血等对症治疗，病情稳定后，现为求进一步康复治疗，今至我院求治。•专科情况：双乳头水平以下痛觉消失，感觉存在，双上肢自肘关节以上浅感觉正常，双侧前臂浅感觉消失。双侧耸肩肌力IV级，双侧上臂肌力IV，双侧前臂肌力1级，双腕关节及掌指关节主动活动消失，双下肢肌力0级，上肢肌张力低，上下肢肌张力略低，双侧上肢腱反射（+），双下肢腱反射消失，骶尾部无感觉及运动。双侧踝阵挛（+）。肛门反射阴性，肛门括约肌无收缩，大小便失禁。•诊断：1、高位截瘫2、颈6椎体骨折术后脊髓相关知识脊髓损伤的临床特征脊髓损伤的分类脊髓损伤的定义脊髓的功能脊髓的定义脊髓是中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长41－45厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆椎形随个体发育而有所不同，成人终于第一腰椎,下缘或第二腰椎上部（初生儿则平第三腰椎）。8后角侧角(仅见于T1-L3节段)前角灰质连合中央管外侧部脊髓的内部结构后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核含联络神经元中间带中间带外侧核——交感神经中枢中间带内侧核——与内脏感觉有关前角运动神经元位置——内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能——α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）γ-运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间)灰质(“H”形灰质柱)脊髓的功能一、传导功能二、反射功能1、躯体反射（1）浅反射(2)深反射2、内脏反射脊髓损伤的定义•脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)是指由外伤、疾病等原因引起的脊髓结构和功能损害，导致损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能的障碍，是一种严重的致残性疾病。脊髓损伤的原因车祸肿瘤脊髓炎症高空坠落运动损伤血管性疾病脊髓损伤外伤性非外伤性非外伤性外伤性外伤性非外伤性病因45.416.816.314.66.901020304050交通事故高空坠落运动损伤暴力其他脊髓损伤病因构成示意图脊髓损伤的分类•按损伤部位分颈髓损伤，胸髓损伤，腰髓损伤，骶髓损伤。•按影响四肢划分为四肢瘫，截瘫。•按损伤程度分为不完全性脊髓损伤，完全性损伤SCI临床特征•SCI主要临床特征脊髓休克运动和感觉障碍体温调节障碍痉挛排便功能障碍性功能障碍15运动障碍•肢体瘫痪–单个肢体–双侧肢体（截瘫）–四肢（四肢瘫）•肢体痉挛–肌张力增高–反射亢进–阵挛17大小便控制障碍•排尿功能障碍–充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克–S2以上损伤：反射（自动）性膀胱•膀胱感觉消失，排尿反射存在–S2-S4损伤：非反射（自主）性膀胱：•膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留）•排便功能障碍–S2以上损伤：反射（自动）性排便（便秘）–S2-S4损伤：非反射（自主）性排便（失禁）18•性功能障碍–男性：勃起异常–女性：月经紊乱–仍可以有生育功能•心肺–BP,P–呼吸：高位脊髓损伤•其他并发症压疮肢体挛缩尿道感染骨质疏松19脊髓休克(SpinalShock)•功能性抑制•出现时间：损伤后即刻•表现：损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫•持续时间：数小时-数周•机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断•恢复体征：出现球海面体肌反射（比肢体反射出现早）20临床综合征--马尾综合征•caudaequinasyndrome•椎管内神经束损伤•引起膀胱、肠道和下肢反射消失•弛缓性瘫痪•外周神经损伤特征•不规则神经平面•疼痛常见、显著•大小便失禁脊髓损伤的康复原则训练日常生活活动能力以康复治疗为中心指导患者功能锻练急恢性复期期药物、手术治疗该患者在我科的主要康复治疗情况一、药物治疗•活血、改善微循环：丹红注射液（20ml）40ml静脉输•营养神经：四已糖神经节苷脂注射液40mg静脉续滴•促进骨折愈合：八味秦皮丸1g口服3/日24二、康复措施1.四肢肌力训练及关节松动25站立床2.直立活动：站立斜床作用–预防•体位性低血压•下肢关节挛缩•骨质疏松•肺部、泌尿系感染•改善–肺部通气–膀胱、直肠功能•注意事项–角度–时间3.高压氧治疗4.中医治疗：针灸5.气压治疗6.特殊康复治疗——人脐血干细胞移植•该患者在我科分别于2013年8月7号和8月27号两次经椎管注入人脐血干细胞干细胞的定义干细胞英文为stemcell，干细胞是指一类具有自我更新、无限增殖和多向分化的多潜能细胞群体，即这些细胞可以通过细胞分裂维持自身细胞群的大小，同时又可进一步分化成为各种不同的组织细胞，从而被医学界称之为万用细胞。干细胞移植在脊髓损伤中的作用•脊髓损伤后移植的神经干细胞能向损伤处迁移，且存活和增殖，分化为神经元或星形胶质细胞、少突胶质细胞，出现神经细胞轴突与髓鞘的再生，建立正确的和功能性的突触连接；并使残存脱髓鞘的神经纤维和新生的神经纤维形成新的髓鞘，保持神经纤维功能的完整性，恢复受损神经功能。最大限度地恢复独立生活能力增强心理适应能力提高生存质量能以良好的心态回归家庭与社会开始新的生活康复治疗的目标32该病人存在哪些护理问题病历回顾•患者李世斌，男，44岁，因“颈椎骨折术后伴四肢运动、感觉功能障碍24天”入院。经相关辅助检查和专科检查，诊断为高位截瘫护理查体体温37℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压110/80mmHg。左前臂外侧皮肤约有7*4cm皮肤挫裂伤，皮肤大部分已结痂，未见明显渗出。大小便失禁，导尿管在位通畅。护理诊断•焦虑：关与丧失生活工作能力和病程长有•躯体移动障碍：与肢体截瘫有关•有皮肤完整性受损的危险：长期卧床与皮肤局部血运不良有关•气体交换受损：与脊髓损伤、呼吸机麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关•自我形象紊乱：与躯体移动和感觉障碍有关该患者有哪些护理措施护理措施焦虑情绪（1）做好病人及家属的心理护理，加强疏导工作（2）耐心倾听患者诉说，了解其心理障碍的程度，尊重、关怀和体贴患者（3）可向患者介绍一些疾病的知识及成功的案例树立信心（4）鼓励多接触社会及人际交往，寻求家人及社会的支持评价：患者及家属焦虑情绪有所改善积极面对疾病。躯体移动障碍（1）安置病人病人以舒适体位，保持患者肢体的功能位（2）向患者家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行被动的功能锻炼。（3）协助患者的日常生活评价：病人在康复科躯体移动障碍得到改善且脊髓功能没有进一步恶化有效预防皮肤完整性受损（1）使用气垫床，保持床单位的整洁干燥（2）勤翻身，合理使用肢垫，保护压疮易发部位（3）及时处理大便，保持臀部皮肤干燥（4）饮食指导：进高蛋白高维生素食物，保证机体营养供应评价：病人没有出现皮肤破损、压疮的出现气体交换受损（1）保证有效的气体交换，防止缺氧呼吸骤停（2）加强观察和保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）加强呼吸道护理（5）深呼吸锻炼（6）外出时备用氧气枕评价：患者没有出现缺氧的情况正确对待自我形象的改变（1）做好病人的心理护理，让其从病痛中走出来积极面对疾病。（2）生后中要锻炼病人的自理能力重拾面对生活的信心。（3）家人及朋友要多关心患者的情绪变化，不要忽略患者的主观感受。鼓励病人树立战胜疾病的信心。评价：患者接受了自己身体的现状积极面对疾病。康复护理原则与目标个体化方案长期康复全面康复家属参与最大限度地回归社会防止各种并发症关节被动活动提高患者的觉醒能力健康教育1、向患者宣教脊髓损伤康复锻炼的意义和原则患者在康复治疗应是以强化残存功能、预防继发病变以及对生活环境、生活用具进行调整和改造。放松心情,减少焦虑积极治疗。2、饮食指导指导病人多吃一些富含蛋白质的食物，多吃新鲜的水果蔬菜，例如豆制品，肉类等，增加皮肤的弹性利用残存功能3.指导病人练习床上起坐，使用轮椅，助行器等上下床和行走方法4.病人出院后须继续康复锻炼，并预防并发症的发生出院后告知病人可以在家中做康复锻炼并教病人家属怎样为病人做康复训练，并熟知那些脊髓损伤后有哪些并发症并且预防。5.日常生活中特别是冬天要预防烫伤病人告知家属病人当前情况注意防烫伤6.指导病人及家属应用清洁导尿技术进行间歇导尿，预防长期留置导尿而引起泌尿道感染并且告知病人定期法院检察，进行理疗有助于刺激肌收缩和机能恢复小结•了解该病人的病情及进展•熟悉脊髓的相关内容•掌握该患者在康复科进行的康复措施•掌握该患者存在的护理问题及解决方法•展现护理措施的成效及健康教育