心内科疾病护理常规

1目录1、心血管内科常见症状护理心悸胸痛意识障碍2、高血压病护理常规3、急性心肌梗死护理常规4、急性心肌梗死溶栓护理常规5、冠状动脉介入治疗护理常规6、慢性心力衰竭护理常规7、急性心力衰竭护理常规8、心源性休克护理常规9、中心静脉压监测护理常规10、心律失常护理常规11、房颤护理常规12、射频消融术护理常规13、心脏电复律术护理常规13、心跳呼吸骤停护理常规14、病态窦房结综合征护理常规15、临时起搏器植入术护理常规16、永久起搏器植入术护理常规17、病毒性心肌炎护理常规18、扩张型心肌病护理常规19、亚急性感染性心内膜炎护理常规20、心包炎护理常规21、心包穿刺术护理常规22、先天性心脏病护理常规23、风湿性心脏病护理常规24、胸、腹主动脉瘤护理常规25、下肢静脉曲张护理常规26、下肢深静脉血栓形成护理常规27、下肢动脉硬化闭塞及血管闭塞性脉管炎护理常规2一、心血管系统常见症状及体征的护理（一）心悸【相关知识】1.定义：心悸是由于心脏搏动增强所致，可伴或不伴频率及节律的改变，常常与精神因素和注意力有关，多伴有心前区的不适。正常人也可发生心悸。2.常见原因及表现2.1.心律失常如窦性心动过速或过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、阵发性心动过速及高度房室传导阻滞等。2.2心脏搏动增强如各种器质性心血管疾病（如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、左向右分流先天性心脏病及心室内压力显著增高的患者）和全身性疾病（如甲状腺功能亢进症、贫血、发热、低血糖反应）。2.3生理性因素如健康人剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡，应用某些药物如肾上腺素类、阿托品、氨茶碱等可引起心率加快、心肌收缩力增强而至心悸。【评估及观察要点】⒈评估患者生命体征及意识状况⒉评估心悸发作的诱因、次数、频率、伴随症状，患者的用药史、既往史等⒊了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果【干预措施】⒈体位与休息：嘱患者当心悸发作时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。合理的休息，可减少心肌耗氧量及对交感神经的刺激。⒉给氧：伴有呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予氧气吸入。⒊制订活动计划：与患者及家属共同制订活动计划，告诉患者限制最大活动量的指征。对无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累。⒋用药护理：严格按医嘱用药，口服药应按时按量服用，静脉注射药物（如普罗帕酮、维拉帕米）时速度应缓慢，用药过程中及用药后，注意观察病情变化，判断疗效和有无不良反应。⒌心电监护：观察患者生命体征，重点监测脉搏、血压，如发现有严重心律失常，立即报告医生，协助采取积极的处理措施。【教育】1．坚持治疗。2．采取有效的安全措施。3．保持好的饮食生活习惯。4．如有病变先兆，及时就医。（二）胸痛【相关知识】1.定义：胸痛指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的疼痛。2.常见原因及表现；2.1.典型心绞痛：特点是胸骨后及新前区压迫或紧缩的疼痛感觉，常伴有窒息和濒死的恐惧感，疼痛向上肢放射，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油类药物后可缓解。2.2.心肌梗死：发病突然，以剧烈的胸痛最常见，部位及性质与心绞痛相似，但持续时间长，可达1-2小时至十几个小时，甚至可达几天之久，常合并有心力衰竭及心源性休克。32.3心肌供血不足因素：其他影响心肌供血或导致心肌需氧量增加的疾病，如先天性冠状动脉畸形、重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全、右心室高压、甲状腺功能亢进等由于冠状动脉血流两减少或致心肌耗氧量增加、心脏负荷突然增加时血供不足均能引起心绞痛。2.4急性心包炎的疼痛主要为心前区撕裂性疼痛，少数仅只有闷痛或紧压感，和呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽或体位改变而加重，疼痛向颈部、左肩、左臂及左肩胛骨方向放射，且持续时间长。2.5胸主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤多有动脉硬化及梅毒引起，也可见于先天、外伤、风湿及感染等，其疼痛主要因为瘤体压迫胸壁、脊椎及神经或因主动脉中层撕裂而引起。3．分类：不典型胸痛、咯血伴胸痛、心源性胸痛、冠心病心绞痛【评估及观察要点】⒈评估患者有无因剧痛而产生焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应，社交活动是否受限；了解患者胸痛发作的诱因、加剧或缓解的相关因素。2.观察胸痛的特点：部位、性质、程度、持续时间⒊观察脉搏、血压、心率及节律的变化，必要时床边描记心电图。⒋观察患者是否伴随：呼吸困难、焦虑、濒死感【干预措施】⒈心绞痛发作时的处理：立即停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适体位，解开衣领，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量，测量血压、脉搏，评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心律、心率变化和有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。⒉心绞痛时药物处理：遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌内注射地西泮，也可酌情给予吗啡或哌替啶镇痛，并及时询问患者疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。⒊调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重，戒烟酒，克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和心情，注意防寒保暖，避免呼吸系统感染等诱发胸痛的因素。⒋发生疼痛时，患者往往紧张焦虑，会加重病情。护士要安慰患者，帮助患者正确认识疾病及预后，提供患者所需要的任何信息与知识，指导患者积极配合，解除其紧张焦虑的情绪，动员家属关心和体贴患者，给予患者心理、情绪上的支持。【教育】1．警惕不明原因引起的胸痛。2．随身携带硝酸甘油。3．生活饮食指导，保持大便通畅。4．活动与休息指导。（三）意识障碍【相关知识】1.定义意识指大脑的觉醒程度，是机休对自身和周围环境的感知和理解的功能，井通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来;或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的应答反应的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。意识的内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。脑干上行网状激活系统或弥漫性大脑皮层损害会引起意识障碍。2.分类根据意识障碍的严重程度、意识范围的大小、内容及脑干反射分类。2.1意识水平下降的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷。2.2伴意识内容改变的意识障碍:意识模糊、谵妄状态。2.3特殊类型的意识障碍（睁眼昏迷）：去皮层综合征、无动性缄默征、闭锁综合征。.【护理问题/关键点】1.吸道管理2.神志、生命体征3.饮食及营养4.大小便5.颅内高压6.安全及压疮7.意外拔管8.DVT9.康复运动4【评估】1.呼吸系统。1.1呼吸的频率和节律。I.2呼吸道通畅的情况:有无舌后坠。1.3患者咳嗽、咳痰的能力及痰液性状。1.4氧饱和度、呼吸音、血气结果。1.5人工气道和辅助通气的情况。2.神经系统。2.1昏迷程度和GCS昏迷指数的评估。22.瞳孔大小和光反应。2.3四胶活动和肌力。2.4深浅感觉。2.5专科的症状体征详见专科护理常规。3.循环系统体温、心率/律、血压。4.消化系统。4.1吞噬能力和进食情况。4.2鼻饲患者见鼻饲护理常规。4.3营养情况：蛋白、血色素等。4.4大便情况：是否有便秘及大便失禁。5.泌尿系统。5.1排尿方式5.2尿量和尿液状况。6.皮肤、粘膜、四肢和肌肉的情况。6.1全身皮肤和粘膜的完整性和Beaden评分。6.2有无肌肉萎缩，关节畸形6.3肌体水肿情况（单侧肢体水肿需要排除是否有深静脉血栓形成可能）。7.安全措施需要的评估。7.1坠床的危险。7.2意外拔管及自伤的危险。7.3保护具和约束具的有效性。8.家属心理状况及家庭支持情况。【干预措施】本病的处理原则是保证患者安全的基础上，尽早使患者恢复意识，预防长期卧床并发症的发生，提高患者的生活质量。1.基础护理。l.1保持清洁，口腔每日清洁2次以上，每周洗头一次，每天擦身一至两次。1.2眼睛护理:有隐形眼镜者须取下并交家属保管；对眼睛不能闭合者，可给患者涂用抗生素眼膏并加盖凡士林纱布，以防止角膜损伤。1.3保持胶体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形；必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓形成。1.4及时更换被服，保持床单位整洁。2.保持呼吸道通畅，防止缺氧和肺部感染。2.1根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。2.2舌根后坠患者给予放置口咽通气管，必要时建立人工气道。2.3采取合适的手段帮助患者排痰:CPT、气道吸引、雾化吸入等。52.4每2小时翻身，防止坠积性肺炎。2.5及时清除口腔分泌物，防止误吸。2.6人工气道患者见相关的护理常规。3.降低颅内压，防止脑疝。3.1燥动不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。3.2无禁忌的患者床头抬高30一45度。3.3安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。3.4积极降温，减少脑耗氧。3.5防止剧咳及便秘等增加腹内压的动作。3.6配合降颅压治疗:脱水、侧脑室引流等详见专科护理常规。4.维持血压，保证脑灌注。脑灌注=平均压-颅内压,保持脑灌注在70-90mmHg,5.采取合理的进食方式，保证患者的营养。5.1可以经口进食的患者，准备营养合理的软食或者糊状食物，以便于吞咽，防止误吸；进食时床头抬高，尽量采取坐位；偏瘫患者食物放在健侧颊部，井注意口腔内是否有食物残留。5.2肠内营养见肠内营养护理常规。6.维持正常的排泄功能。6.1尽量帮助患者建立自主排尿功能。可以每4小时检查膀胱，并按摩膀胱区域，协助排尿。6.2留置导尿管或者膀胱造瘘管定期夹管，注意管道护理防止尿路感染。6.3保持大便通畅，帮助患者建立规律排便。定期按摩下腹部以促进排便，必要时协同使用开塞露或者人工取便。7.注意患者安全。7.1固定患者身上的各种管道，防止脱落。7.2避免使用热水袋取暖以免烫伤。7.3常规使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或自伤。8.预防并发症的发生。8.1皮肤破损，使用常规气垫床，对于运动和感觉障碍侧肢体应给予特别注意和保护，防止受压，定期检查皮肤完整性；大小便失禁患者及时清洁皮肤，可以选用皮肤保护产品，防止皮肤破溃。8.2泌尿系统感染：尽量帮助患者自行排尿，帮助家属选购合适的接尿产品。如患者需用导尿管帮助排尿，要定期更换导尿管，注意无菌操作，防止尿液返流。鼓励患者多进水，保持一定的尿量，以达到冲洗尿道的目的。【教育】1.体位与翻身的方法。2.采取安全措施的方法。3.自备饮食方法和喂食注意事项。4.生活护理的指导:卧床患者床上洗头、擦浴，更换被服方法、口腔护理、协助排尿、排便方法。5.皮肤护理和褥疮预防知识。6.被动活动和防止关节崎形和肌肉萎缩。7.缺氧的表现及窒息的紧急处理。二、高血压病护理常规【疾病概述】高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日三次测量，一般间隔2周，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg就考虑诊断为高血压。【护理问题/关键点】61.血压监测2.头痛3.常见并发症的观察4.抗高血压药物的护理5.教育需求【初始评估】1.基础生命体征、脉搏、氧饱和度、特别关注血压变化，有无伴随头痛、头晕及眼花等症状。2.体重、性别、年龄、过敏史等。3.个人史:有无吸烟、饮酒史。4.过去史、近期手术史、既往用药情况。5.心理、社会、精神。6.呼吸系统:咳嗽、咳痰、呼吸音等。7.排泄系统:大小便情况。8.营养状况。9.皮肤黏膜情况。10.坠床/跌倒风险评分。11.活动能力。12.出院计划:出院后去处、交通工具、照顾者。【持续评估】1.生命体征的变化，血压波动情况。2.神志及意识状态，有无头痛加剧，恶心、呕吐等情况。3.观察药物使用效果，静脉使用降压药物的患者，应密切关注血压波动情况。4.注意尿量及眼底的观察。【干预措施】1.休息早期患者宜适当休息，尤其是工作过度紧张者。对血压较高、症状明显或伴有脏器损害表现者应充分休息。通过治疗血压稳定在一般水平，无明显脏器功能损害者，除保证足够的睡眠外可适当参加力所能及的工