全国规范性护理常规之普外科护理常规

1外科护理常规第一章普外科疾病护理常规一、专科评估(一)术前评估1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。(二)术后评估1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。5.出院前的心理反应。二、护理问题(一)术前护理问题1.知识缺乏与对有关疾病知识认识不足有关。2.焦虑、恐惧、绝望与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。(二)术后护理问题1.舒适的改变与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。2.潜在并发症出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。3.营养失调低于机体的需要量与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。4.自我形象紊乱与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。5.知识缺乏与缺乏术后康复知识有关。三、护理措施(一)常规措施1.心理护理了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等)，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4～6小时禁水。6.肠道准备除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前2～3天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。(二)手术日晨护理1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。24.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。(三)术后护理1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。2.体位根据病情及病种改变体位。3.生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。4.伤口、引流物的观察术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。5.疼痛护理麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。6.恶心、呕吐、腹胀的护理术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。7.术后6～8小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。8.饮食和输液手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。9.基础护理加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。10.活动术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。附1：胃肠减压的护理一、目的胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。二、胃肠减压的应用(一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。(二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。(三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。(四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。(五)有利于观察引流液的量和性状。三、护理(一)向病人解释操作目的，以取得合作。(二)检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。(三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内50～60cm，妥善固定。(四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在－6.6kPa(50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。(五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。(六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。(七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。3(八)拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。(九)拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。附2：“T”型管引流护理一、目的病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。二、护理(一)妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。(二)引流通畅鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后5～7天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。(四)评估记录1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。2.术后24小时胆汁引流量300～500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。6.拔管“T”型管放置10～14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200～300ml/天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后1～2日可拔管。7.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在24～48小时可自行闭合。附3：腹腔引流管的护理一、目的(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。(二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。(四)减压。二、护理(一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。(二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。(四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。(五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。(六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。4(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。休克护理休克是机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征。临床表现(1)休克早期：病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速、脉压变小，尿量减少，每小时少于17ml。(2)休克中期：表情淡漠，感觉迟钝，口唇和肢端发绀、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，收缩压小于80mmHg，尿量更少，并出现酸中毒。(3)休克晚期：病情继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。护理要点(1)按外科一般护理常规，并了解休克的原因，以便实施针对性护理。(2)病情危重应设专人护理。按医嘱测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。随时观察面色、神志、皮肤色泽及温度等变化，做好保暖。（3）取中凹卧位抬高头胸部10～20°，下肢抬高约30°。(4)吸氧，按病情调节氧流量。持续用氧时，保持通畅。高浓度吸氧者注意防止氧中毒。(5)保持两路输液管道通畅（其中最好一路用中心静脉置管），必要时监测中心静脉压。(6)扩充血容量，根据医嘱应用血管收缩药和血管扩张药时，要根据情况调整药物浓度和速度，血压保持在90／60mmHg；随时注意针头有无脱出，局部有无肿胀，防止药液外溢，以免引起组织坏死。(7)按医嘱记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量。(8)观察酸中毒的表现，根据医嘱监测血气分析、二氧化碳结合力，按医嘱用碱性药物如5％碳酸氢钠、乳酸钠等。(9)保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，及时清除呼吸道分泌物。密切观察有无逐渐加重的呼吸困难，以防发生成人呼吸窘迫症，并做好气管内插管和气管切开的准备。（10）观察皮肤、黏膜有无淤斑、出血或消化道出血，发现早期弥散性血管内凝血症状。(11)疼痛剧烈者，根据病情酌情使用镇痛剂和镇静剂。5(12)给予心理支持，必要时做好术前准备。记重病护理记录单破伤风护理破伤风是由于破伤风杆菌侵入人体伤口生长、繁殖、产生毒素，引起局部和全身肌肉强直、痉挛和抽搐的一种特异性感染临床表现大多继发于外伤后，潜伏期一般5～14d，起病初感乏力不适，嚼肌紧张，张口不便，以后出现全身肌肉紧张、痉挛和阵发性抽搐，轻微刺激可诱发。可出现“苦笑貌”和“角弓反张”，长时间抽搐可致呼吸困难乃至窒息及尿潴留等。护理要点(1)按外科传染病护理常规。(2)严密观察抽搐情况，详细记录抽搐时间、次数和间隔时间，观察应用镇静剂效果。(3)加强营养，给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，应在痉挛间隙期缓慢喂食，严重病人插胃管鼻饲，必要时使用静脉内高营养。(4)住单人房间，严重者专人护理。(5)病室保持安静、清洁，避免亮光等刺激。护理操作应集中进行，动作轻柔，尽量避免不必要的操作及刺激。(6)备好急救物品，如静切包、气切包、氧气、吸引器、呼吸机及各种抢救物品。(7)人工冬眠病人注意血压、脉搏、呼吸，随时注意药物滴速，使病人处于冬眠状态。(8)病人抽搐频繁，应防止坠床，用牙垫避免舌咬伤，并防止其它损伤。(9)保持呼吸道通畅，防止呼吸道并发症。出现呼吸困难窒息时，应立即予解痉镇静药，