72多器官功能不全综合征

病理生理教研室谭红梅2005.10多器官功能不全综合征第一节概述（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)（multipleorganfailure,MOF)严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍历史沿革第一次世界大战：失血→休克第二次世界大战：输血防治休克朝鲜战争：休克复苏→急性肾衰越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1973年：Tilney序贯性系统衰竭1977年：Eiseman等提出MOF/MSOF1991年：美国胸科协会、危重病急救医学学会,MODS发病急，进展快，死亡率高病人发病前器官功能良好，一旦治愈，功能可完全恢复。治疗主要是支持疗法，近年建立动物模型，探讨发生机制到防治措施。单个器官衰竭的死亡率15-30%，4个以上器官衰竭很少存活。单个器官：15-30%2个器官：45-55%3个器官：80%4个器官：很少存活呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU死亡病例的50-80%。MODSMODS各器官发生百分率94.1%88.1%78.6%26.9%肺肝肾消化道出血第二节病因和发病经过一、MODS的病因1.感染：占MODS的70%肺内、腹腔内脓肿肠内细菌入血创面感染引起的脓毒血症2.创伤：严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤大手术合并大量失血、休克创伤感染伤后12-36h发生先出现呼吸功能不全感染性休克、器官功能不全全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）血培养：阴性阳性全身性感染内毒素血症菌血症严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克/延迟复苏肺内感染50%腹腔内脓肿40%创面感染肠源性感染二、发病经过速发单相型12-36小时发生（一次打击型）广泛性SIRS器官衰竭一个高峰迟发双相型1-2天后缓解，3-5天后再次恶化（二次打击型）中度SIRS，炎症、感染逐级放大器官衰竭两个高峰早期MODS组织损伤全身性炎症反应逐级放大晚期MODS恢复MODS器官损伤和衰竭的特点•勿须直接受损或罹病•数天-数周发生•并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物•血细菌培养阳性者30%无感染病灶•化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率第三节MODS的发生机制全身炎症反应失控血流量减少和再灌注损伤肠道细菌移位细胞代谢障碍创伤感染休克一、全身炎症反应失控：MODS发生基础全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症SIRS判断标准：T38/36℃；HR90次/min；R20次/min/PaCO24.0kPa；WBC12109/L/4109/LSIRS的病理生理变化：全身高代谢高动力循环多种炎症介质的失控性释放SIRS的特点：播散性炎症细胞活化促炎介质泛滥促炎-抗炎介质平衡失控播散性炎症细胞活化内皮细胞P-选择素P-选择素ICAM中性粒细胞滚动选择素激活炎症介质TNF、C5a、IL-8粘附整合素ICAM移出血管趋化因子PAF、C5a、IL-8L-选择素Mac-1Mac、TNF中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制促炎介质：TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介质：PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNFα受体、TGF-β、NO抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺一些细胞因子的生物学作用生物学作用TNFαIL-1IL-2INF-γ激活巨噬细胞VV-V激活中性粒细胞VV-V激活内皮细胞VV-V引起发热VVVV引起急性期反应VVVV增强分解代谢VV--刺激创面愈合VV--代偿性抗炎反应综合征，CARS（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。1996年，Bone提出此概念促炎介质抗炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡器官功能障碍免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介质二、器官血流量减少和再灌注损伤创伤失血休克各器官血流量下降复苏组织缺血内皮损伤出血水肿自由基炎性介质交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺↑三、肠道细菌移位(bacterialtranslocation)肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位细菌移位的条件：•肠道菌群失调：G-细菌过度生长•机体防御和免疫机制受损•肠粘膜屏障结构或功能障碍三、肠道细菌移位(bacterialtranslocation)肠屏障功能损害的原因：•肠缺血缺氧和再灌流损伤•肠的营养障碍缺乏胃肠道进食谷氨酰胺是肠最主要的能量来源肠屏障衰竭肠缺血再灌注损伤炎症介质肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤创伤大手术休克肠粘膜损伤、内毒素进入血肠源性感染内毒素血症远隔器官损伤(肝肺)四、细胞代谢障碍细胞高代谢•应激激素分泌增多•创面热量丧失•细胞因子作用发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等第四节.各器官功能改变的特点1.肺功能的变化轻者急性肺损伤重者发生急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)，24-72h出现患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降动脉血PaO26.65kPa必须借助人工呼吸器维持通气5d以上肺衰竭发生率最高：83-100%1）肺是静脉血过滤器2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活，释放炎症介质肺部主要病理变化：呼吸膜损伤1）微血栓形成2）间质性肺水肿→肺泡型水肿3）肺表面活性物质↓→肺泡萎陷4）肺透明膜形成休克肺/ARDS休克肺内毒素白细胞微聚物氧自由基炎症介质过滤肺血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤淤血、水肿透明膜形成灶性肺不张DIC通气障碍弥散障碍通气/换气比例失调PaO2↓呼吸困难肾功能的变化肾功能不全常见(40-55%)早期肾缺血GFR功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰少尿血肌酐和尿素氮高钾血症酸中毒心功能障碍原发：心源性休克继发：休克中、晚期血压进行性下降β受体兴奋心率增快收缩性增加耗氧增加酸中毒、高血钾心肌内DIC心肌抑制因子内毒素肝功能的变化休克肠屏障功能降低肝功能严重受损内毒素入血肠源性内毒素血症酸中毒DIC恶性循环肝功能不全常见(95%)转氨酶和胆红素升高肝衰少见(10%)胃肠道功能的变化缺血酸中毒DIC腹痛、消化不良呕血、黑便应激性溃疡第五节防治原则防治感染和创伤防治休克和缺血-再灌注损伤阻断炎症介质的有害作用支持疗法病理生理教研室谭红梅2005.10