第十一章 神经症

第十一章神经症•思考：•神经症有哪些临床特征？•什么是学校恐怖症，与逃学有何不同？其原因是什么？•社交恐怖症与广场恐怖症有异同点？•什么是认知认为团体治疗（CBGT）？•惊恐障碍与广泛性焦虑障碍的不同特点表现。第十一章神经症神经症是对一组精神障碍的总称。主要表现为焦虑、烦恼、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或各种躯体不适感，患者深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有器质性病理基础。青年期与老年期发病者居多，女性更多见。特征：1.通常与不良的社会心理因素有关2.感到不能控制自认为应该被控制的心理活动3.一般能适应社会4.感到痛苦，迫切要求治疗，自知力完整一、恐怖症定义：接触到特定事物或处境时具有的强烈的恐惧情绪，患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍。（一）致病因素1、生物学因素：5-HT系统和去甲肾上腺素系统2、心理社会因素（1）心理分析理论：是对抗焦虑的防御反应(无意识的本我冲动)（2）行为理论：经过条件反射建立（3）认知理论：高估所害怕情景和事物的危险性（二）临床表现1、广场恐怖症特点：＊焦虑症状＊焦虑均在特定情景中发生＊回避行为2、社交恐怖症3、特殊恐怖症（三）恐怖症的治疗1、心理治疗：行为治疗2、药物治疗：辅助治疗2、社交恐怖症：表现为对一种或多种人际处境持久的强烈恐惧和回避行为。流行情况：据我国精神疾病调查，在15－59岁居民中恐怖症的患病率为0.59‰，占全部神经症病例的2.7％；城乡患病率相近。国内恐怖症的患者中，多数为社交恐怖症。临床表现：1.害怕社交场合2.躯体症状：口干、出汗、心跳剧烈、想上厕所。周围的人可能会看到的症状有：红脸、口吃结巴、轻微战抖。有时候，患者发现自己呼吸急促，手脚冰凉。严重时与惊恐发作类似。3.预期性焦虑：总是担心会在别人面前出丑，在参加任何社聚会之前，他们都会感到极度的焦虑。他们会想象自己如何在别人面前出丑。当他们真的和别人在一起的时候，他们会感到更加不自然，甚至说不出一句话。•诊断标准：•1.对某种或多种社交场合有明显而持久的恐惧•2.几乎不可避免地促发焦虑，甚至引起惊恐发作。•3.认识到（只限成人）自己的恐惧是过度和不合理的。•4.回避、预期性焦虑或者痛苦明显影响了个体生活和机能健康。•社交恐惧症的病因：•1.遗传因素：社会性抑制的生物学倾向•2.认知歪曲：对自己的不合理信念，对于他人和人际关系的不合理信念•3.回避型人格障碍•4.处境因素和人格特性二者的交互作用的结果•临床上可以见到一些极端的病例。有的病人病前人格相对健全，恐怖是在强烈的创伤性处境下发生的。这种病例用系统脱敏治疗效果好。另一个极端是病人有人格障碍，从小害羞、怕见人，又特别爱面子，争强好胜，并且从小一直缺乏社交训练，也没有任何兴趣爱好。这种人一到青春期，社交恐怖便明显起来，往往并没有什么确定的诱因。•比较多见的是处境因素和人格特性二者的交互作用导致社交恐怖的发展。•社交恐惧症的心理治疗•恐怖症患者多伴有紧张焦虑情绪，服用心得安，佳静安定等药物往往有助于减轻症状，有利于进行心理治疗。对于社交恐怖症的治疗，森田疗法、暴露疗法、认识领悟疗法、认知行为疗法、系统脱敏疗法、集体心理疗法等均有良好疗效。国内采用“森田疗法”已取得较好的临床效果。•1.行为治疗：暴露疗法和系统脱敏•2.认知重建：•3.团体治疗：通过提供模拟社交场合和机会，通过示范、预演、角色扮演等方式，患者在社交情境中的行为举止得以训练和提高。•4.认知行为团体治疗（CBGT）•是当今较为流行的针对社交恐惧症的综合性的治疗方法。主要包括：暴露于所害怕的情境、认知重建和家庭作业三个方面。•学校恐怖症是儿童恐怖症的一种特殊类型。它是发生在儿童少年时期常见的心理障碍。因其主要表现为对学校产生强烈的恐惧。•本症可发生于任何年龄的少年儿童，但有研究报道以7岁、11岁、14岁这三个年龄阶段为好发年龄，而这三个年龄阶段恰是通常入学、升学的年龄段，不难看出，入学、升学等重大事件或环境变化无疑增加了他们的精神压力和适应困难。学校恐怖症可发生于任何智商水平的儿童，但临床研究提示，其易于发生在智力水平一般以下或高于一般者。•学校恐怖与逃学的区别•逃学儿童常常是假装去上学但却在上学路上或从学校中出走，不让父母知道。•学校恐怖症的儿童是父母知道患儿拒绝上学留在家中，而逃学者常无明显情绪表露，并有其他违纪行为，学业上往往有困难又得不到父母关心，反而遭耻笑、打骂、体罚的儿童。学校恐怖症儿童常伴有明显的情绪障碍。•原因：自幼成长顺利、家庭条件一般较好，对患儿期望过高或过份保护，其家族成员中常患有神经症性疾病者。近些年来观察到的病例往往与学业负担过重、竞争激烈、并屡遭学业失败、歧视与压力、体罚、侮辱等各种较强而持久的因素不无密切关系。3、特殊恐怖症（单纯恐惧症）：对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理恐惧。如恐高症、恐血症等。10%—11.3%，女性多于男性。临床表现：恐惧程度。恐惧焦虑程度与两种因素有关：一是与恐惧刺激接近程度有关；二是逃离恐惧刺激的难易程度有关。诊断标准：1、由特定事物或情境引起明显而持久的、过度的或是不合理的恐惧，并至少持续6个月以上。2、当暴露于恐惧事物或情境中时，会立刻引发焦虑或恐惧反应。3、能认识到恐惧是过度的、不合理的，或对出现恐惧产生明显的紧张。4、回避恐惧情境或事物，或者在严重的焦虑或紧张状态下忍受它。•特殊恐怖症的原因•1.遗传因素：家族遗传方式尚不完全清楚，但是某些特殊恐惧症确实存在着独特的遗传作用。如血液——伤害——注射型恐惧症。•2.心理社会因素：•（1）创伤型事件•（2）替代习得的恐惧•（3）不良的信息传递•（4）过度担心：担心收到伤害；担心勉励恐惧事会惊恐发作，失去控制或晕倒。•特殊恐怖症的心理治疗•行为疗法：采用现场、实物展示或者想象技术进行。•社交恐怖症与广场恐怖症有异同点？•相似：都是对某些场所或活动产生的强烈恐惧，也都是表现出对这些场所和活动的回避。•区别：在害怕或回避的场所、害怕的原因和焦虑严重程度上仍然存在明显的区别。社交广场场所社交场合，如会议、晚会、朋友聚会；或与人接触人多的场所，如商场、超市、各种公共交通工具；或一人独处害怕的原因害怕在这些场合进行某种行为，怕别人看到的丑态或认为他愚蠢害怕难以逃离或得不到帮助，也害怕自己会失去控制或晕倒。焦虑的严重程度中等或强烈完全或有限症状惊恐发作二惊恐障碍简称惊恐症，是以反复出现的惊恐发作为原发和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种急性焦虑障碍。临床表现为惊恐发作和场所恐惧。惊恐发作不是一种独立的疾病，而是一种综合征。它可以发生于各种焦虑障碍如惊恐障碍、广场恐怖症、社交恐惧症等。（一）致病因素1、生物学因素生物化学物质紊乱；神经生物学（脑干蓝斑区——是脑中合成去甲肾上腺素的主要部位，蓝斑核对警觉和信号处理的作用.）；遗传2、心理社会因素行为主义观点；认知模型（二）临床表现1.突然产生，在10分钟左右达到症状高峰，不知道自己恐惧的由来。同时伴有许多机型发作的躯体症状。2.发作的频率和严重程度会有所波动。三、广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍是一种以缺乏明确对象和具体内容为特征的担心，患者因难以忍受却无法控制这种不安而感到痛苦。与其它焦虑障碍（如创伤后应激障碍、惊恐障碍、社交恐怖或强迫症）不同，广泛性焦虑症并不针对于任何特定的单一事件；其发生似乎没有促发因素。事实上，在一些广泛性焦虑症病人中，只要一想到如何渡过这一天就可能诱发焦虑。流行病学状况:广泛性焦虑障碍当前患病率和终生患病率分别为：1.6%和5.1%。不同性别患病比率不同，女/男为2/1。（一）致病因素1、生物学因素：遗传（染色体隐性遗传和多基因遗传方式）；大脑边缘系统化GABA能系统功能低下；与篮板核和去甲肾上腺素功能系统有关。2、心理社会因素心理分析学派：自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突。行为理论：条件发射形成认知心理学：认知模式（二）临床表现1.持续存在的过度焦虑和担忧：经常和持续的无明确对象或具体内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼2.运动性不安3.躯体症状：自主神经功能紊乱•（三）诊断标准•DSM-TV中关于广泛性焦虑障碍的诊断标准•1..对于许多事件或者活动过分的焦虑和担忧，少持续6个月以上.•2.患者感觉难以控制自己不去担忧.•3.焦虑和担忧伴有以下6种症状中的3项以上(在6个月中,多数日子里至少几种症状)注:儿童只需其中的一项症状.•(1)坐立不安或者感觉紧张•(2)容易疲劳•(3)思想难以集中,或者头脑一下子变得空白•(4)易激惹•(5)肌肉紧张•(6)睡眠障碍(入睡困难或经常醒转,或辗转不安的\令人不满的睡眠)•4.这种焦虑和担忧不是发生在某个特定问题之时的。•5..这种焦虑、担忧或者是躯体症状造成了临床上显著的痛苦烦恼，对患者的社会的、职业的、或者其他重要方面的功能造成损害。•6..此障碍不是由于某种物质（例如某种滥用药物、治疗药物），或者由于一般的躯体情况如甲亢所致之直接生理效应，也排除心境障碍、精神病性障碍，或广泛性发育障碍的可能。•（四）广泛性焦虑的治疗1、心理治疗：行为治疗（暴露疗法、行为阻止法）；认知治疗；放松训练2、药物治疗四、强迫症强迫症（强迫-冲动习性障碍）是一类以反复出现强迫观念和强迫行为为主要表现的焦虑障碍。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损。强迫症是一种极具破坏性的焦虑障碍，患者内心感到非常痛苦，其正常的工作、生活也受到严重干扰。（一）致病因素1、生物学因素遗传因素；脑组织结构因素。近年来不少研究表明，强迫症状与脑中的基底神经节及前额叶的病变有关，也有通过颅脑手术而成功治疗顽固性强迫症状的病例。必须指出，脑部器质性病变、精神分裂症、抑郁症等都可有强迫症的表现，因此，千万不要简单地认为患有强迫症状的都是强迫性神经症。2、心理社会因素（1）压力与创伤（2）人格因素：2/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫性人格，其同胞、父母及子女也多有强迫性人格特点，其特征为拘谨、犹豫、节俭谨慎细心、过份注意细节、好思索要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。（3）心理动力因素：心理动力学派认为强迫症状来源于被压抑的攻击性冲动或“性欲望”。（4）行为主义：学习理论解释强迫观念是激发焦虑的刺激和该观念间建立条件联系的结果。（5）认知行为因素：认知失调，常常对正常人不在意的信息过分主义，反复思考又使焦虑增加，由此形成恶性循环。（二）临床表现强迫症多起病于青少年期或成年早期。1、强迫观念：强迫观念是强迫症的核心症状，最为常见。明知某些想法和表现，如强迫疑虑、强迫对立观念和穷思竭虑的出现是不恰当和不必要的，却引起紧张不安和痛苦，又无法摆脱。特点是“闯入性和不适性”。（1）强迫思维强迫性穷思竭虑：对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考，明知毫无意义，却不能克制，如反复思考：“房子为什么朝南而不朝北。”强迫怀疑：对自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好，反复数次回去检查。不然则感焦虑不安。强迫联想：反复回忆一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。强迫对立思维，头脑里总是出现与他人相反的观念，如，别人说“漂亮”，便想到“丑陋”，说“成功”，便想到“失败”；强迫性回忆，头脑里总是出现经历过的往事，挥之不去，如与某人相处时不愉快的情景。•（三）诊断要点•一、不可控制的反复出现某种观念、动作或意向，伴有焦虑和痛苦的情绪体验。•二、患者明知这些症状不合理、不必要、却难以摆脱，迫切要求治疗。•三、患者的工作，学习效率明显下降，对日常生活也产生不良影响。•四、病前性格特征及病程可助诊断。病程可长可短，研究病例的病程至少三个月。•五、排除精神分裂症、抑郁症及脑器质性疾病伴发的强迫症状。•【鉴别诊