THA 术后常规外展中立？

髋关节置换术后体位——外展中立位？朱梁，徐州医学院2011-11-252011Nov3.[Epubaheadofprint]ObjectivesReviewthisarticle：method,results…Reviewdifferentviewsaboutsoft-tissuerepairDiscusshiprestrictionsisnecessaryandtheproperhipposition人工髋关节置换术手术入路很多，近几年还有MIS（MinimallyInvasiveSurgery）微创全髋置换（有前外、后外（单切口）和双切口三种术式），存在争议。常用的入路有：髋关节前外侧入路外侧入路后外侧入路Introduction皮肤切口线显露股外侧皮神经显露股骨头、颈一、髋关节前外侧入路（Smith-Peterson入路）二、髋关节外侧入路（Watson-Jones入路）皮肤切口线切断臀中小肌向外上方翻起显露关节囊前外侧三、髋关节后侧入路根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和Moor入路改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分皮肤切口线切断外旋肌，保护坐骨神经，显露后关节囊PaperreviewMaterials•theresultsofdissectionsof20embalmedcadaverichips.Methodsstringmodelsforeachofthepiriformis,obturatorinternus,obturatorexternus,gluteusmediusandgluteusminimusmusclesaspreviouslydescribed[1].[1]SolomonLB,LeeYC,CallarySA,etal.Anatomyofpiriformis,obturatorinternusandobturatorexternusmuscles:implicationsfortheposteriorsurgicalapproachtothehip.JBJS2010;92B:1317.Paperreview•Eachmusclemodelwasdividedintoseveralsectorsrepresentingmuscularpartswithasimilarmusclefiberorientation.肌肉分区梨状肌3闭孔内肌6闭孔外肌5臀中肌6臀小肌5Stringmodel右图为臀小肌运动测量示意图，各绳束代表一分区的肌肉运动。左边为运动测量面板。简单测量：伸—屈，内—外旋，内—外展肌肉各区运动，特殊测量：屈曲30°和60°各方向运动。Results梨状肌各区运动情况Results闭孔内肌各区运动情况Results右图臀中肌肌各区运动情况左图为闭孔外肌肌各区运动情况Results右图臀小肌肌各区运动情况肌肉传统观点作者观点梨状肌外旋大腿外旋、外展闭孔内肌外旋大腿外旋闭孔外肌外旋大腿外旋、内收臀中肌外展大腿前侧部屈曲、内旋，后侧部外旋、伸髋臀小肌外展大腿前侧部屈曲、内旋，后侧部外旋ResultsConclusion综合上述梨状肌、闭孔内、外肌的运动分析（后侧入路）左图为：髋关节后侧入路最适合肌肉恢复的体位——保持患肢外展外旋位，而临床上双膝间垫枕的健侧卧位也是可以被接受的。Conslusion综合上述臀中肌、臀小肌的运动分析（外侧入路）：左图为：髋关节外侧入路最适合肌肉恢复的体位——双下肢“十字交叉”仰卧位（健侧在上）或者双踝部垫枕的健侧卧位QuestionTHA中需要对关节囊、短外旋肌群等修复？最适合修复肌肉愈合的体位对术后脱位有什么影响？WhatDoIKnowAboutQUESTIONQ1：THA是否对关节囊及外旋肌修复一直存在争论，有学者质疑其对髋关节稳定性的观点[2-5]，但更多的研究还是肯定了积极软组织修复效果，维持髋周围软组织平衡可以有更好的疗效（降低术后脱位率、肌肉麻痹等）。[2]StahelinT,VienneP,HerscheO.Failureofreinsertedshortexternalrotatormusclesaftertotalhiparthroplasty.JArthroplasty2002;17:604.[3]StahelinT,DrittenbassL,HerscheO,etal.Failureofcapsularenhancedshortexternalrotatorrepairaftertotalhipreplacement.ClinOrthopRelatRes2004;420:199.[4]Kaoyr，woolsonST．Piriformistendonrepairfailureaftertotalhipreplacement．OrthopRev，1992，21(2)：171-174．[5]SarunasTarasevicius,UldisKesterisRomasJonasKalesinskas,HansWingstrand,etal.Dynamicsofhipjointeffusionafterposteriorsofttissuerepairintotalhiparthroplasty.InternationalOrthopaedics(SICOT)(2006)30:233–236.Q1Soft-tissuerepair[3]StahelinT,DrittenbassL,HerscheO,etal.Failureofcapsularenhancedshortexternalrotatorrepairaftertotalhipreplacement.ClinOrthopRelatRes2004;420:199.摘自JOA,2002年[3]：高达70%的失败率，可能是学者质疑的重要原因Q1摘自InternationalOrthopaedics(SICOT)(2006)[5]：后路软组织修复会导致早期关节内死腔形成，增加早期脱位风险[5]SarunasTarasevicius,UldisKesterisRomasJonasKalesinskas,HansWingstrand,etal.Dynamicsofhipjointeffusionafterposteriorsofttissuerepairintotalhiparthroplasty.InternationalOrthopaedics(SICOT)(2006)30:233–236.Q1Soft-tissuerepairQ1Q1Soft-tissuerepair关节囊和周围软组织的修复，可以减少术后脱位率，已有很多研究报道。Kwon等[6]回顾分析1996～2005年有关后路行髋关节置换加软组织修补的文献，结果显示后路软组织未修补组术后脱位的相对危险度比软组织修补组高8.21倍(95％CI:4.05～16.67，P0.001)。有些研究高失败率，可能是缝合方法，检测方法不同造成的。软组织修复预防脱位，主要还是依靠其物理阻挡机制。[6]KwonMS,KuskowskietalDoessurgicalapproachaffecttotalhiparthroplastydislocation?ClinOrthop,2006;447:34-38Q1Q1Soft-tissuerepair增加关节的稳定性。Yamaguchi等[7]研究后路软组织修补后髋关节活动范围和髋周肌力的变化，发现修补组并不提高髋关节活动度，但却提高外展、外旋肌力。软组织的修复还与术后肌肉区疼痛，肌无力等软组织失衡表现密切相关[8]。[7]YamaguchiT,NaitoMetal,Theeffectofposterolateralreconstructiononrangeof,otionandmusclestrengthintotalhiparthroplasty.JArthroplasty,2003;18(3):347-351[8]IorioR,HealyWL,WarrenPD,etal.Lateraltrochantericpainfollowingprimarytotalhiparthroplasty.JArthroplasty2006;21:233.Soft-tissuerepair是有必要的，术后肌肉最佳愈合体位有一定必要性。Q2Hiprestriction一般而言，THA术后所有入路均给予外展中立预防脱位，对患者限制髋部过激活动：①髋屈曲＞90°；②盘腿；③伸髋外旋；④屈髋内旋等等。然而这种术后髋关节活动限制在国外存在争议。大多数外科医生认为对于THA后侧入路的患者术后限制活动是必要的。但对于外侧入路就有存在分歧[2]。[2]StahelinT,VienneP,HerscheO.Failureofreinsertedshortexternalrotatormusclesaftertotalhiparthroplasty.JArthroplasty2002;17:604.AreHipPrecautionsNecessary?499patientss/pTHAviaanterolateralapproachNopost-operativerestrictions3dislocationswithin6weekspost-op(0.6%)StablehipachievedafterclosedreductionLowearlydislocationratecanbeachievedusinganterolateralapproachwithoutrestrictionsTalbotetal.JOAVol.17No.8,2002AreHipPrecautionsNecessary?来自JBJS(2005)的一项随机、前瞻性研究[9]：RCT研究，证据等级I级，前外侧入路，术后不限制髋部活动，不仅能减少住院花费，增加病人满意度，而且有利于关节活动功能的恢复。[9]E.LOUISPEAK,MD,JAVADPARVIZI,MD,FRCS,MICHAELCIMINIELLO,etal,TheRoleofPatientRestrictionsinReducingthePrevalenceofEarlyDislocationFollowingTotalHipArthroplasty,2005Personalview随着理论的提高和手术者经验的成熟，由于假体位置不良所导致的脱位逐渐减少，软组织失平衡已逐渐成为假体脱位的主要因素[10]。因为大多数脱位多发生在术后30天内，一般髋部活动限制要保持3个月，使假体周围的关节囊有足够的时间成型和愈合。[10]Machao,ZhaoFengchao,ZhangChuncai,etalTreatmentofredislocationafterreplacementoftotalhipwithjointcapsulemending，chinaJOrthop&Trauma，2005Personalview外展外旋位（后侧入路）内收内旋位（外侧入路）双下肢间垫外展枕仰卧位或者双膝间垫枕健侧卧位双下肢“十字交叉”仰卧位（健侧在上）或者双踝部垫枕的健侧卧位Zhuliang，xuzhoumedicalcollegeE-MAIL:[e-mail]